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卫气营血辨证源流之探究
内容
作者：田景平，张 煜 作者单位：广西中医学院，广西南宁
【摘要】 考证了卫气营血辨证的历史沿革。卫气营血辨证是清代叶天士所创立的一种论治外感病的辨证方法，是前人在实践的基础上不断完善和发展起来的，其渊源于《内经》，晋隋唐时期初具规模，宋金元得到进一步发展和完善，清代叶天士在《外感温热篇》中创造性地总结出卫气营血辨证。
【关键词】 卫气营血辨证；源流；辨证方法
卫气营血辨证是清代叶天士所创立的一种论治外感病的辨证方法。即将外感温热病发展过程中所反映的不同病理阶段，分为卫分证、气分证、营分证、血分证四类，用以说明病位的浅深、病情的轻重和传变的规律，并指导临床治疗。本文就卫气营血辨证的历史沿革作一番考证。
《内经》的问世标志着中医学由单纯的经验积累到系统的理论总结，卫气营血辨证亦由此萌芽。《灵枢·营卫生会》说：“清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外。”《素问·痹论》云：“卫者，水谷之悍气也，其气懔疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”《灵枢·决气》说：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气。”《素问·痹论》说：“营者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑。”《灵枢·邪客》说：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”以上引证明确了卫气营血的概念。在卫气营血的作用上，《灵枢·本脏》说：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”《灵枢·刺节真邪》说：“有所结，气归之。”《灵枢·营卫生会》云：“中焦并胃中，出上焦之后，此所受气者泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经脉，命曰营气。”《灵枢·邪客》说：“化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。”由此可见，《内经》为卫气营血辨证的渊薮。
《难经》在《内经》的基础上，对卫气营血作了进一步阐发。如《难经·三十二难》提出“心者血, 肺者气, 血为荣, 气为卫, 相随上下, 谓之荣卫”。这一理论的发挥, 对卫气营血辨证纲领的形成具有很大影响。
东汉末年，张仲景勤求古训，博采众方，结合临床实践经验，著《伤寒杂病论》，以六经辨证说明疾病的表里深浅轻重，并将卫气营血引入外感病的领域，对疾病进行辨证论治。如《伤寒论》95条：“太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故致汗出。欲效邪风者，宜桂枝汤。”简释了汗出发热的外感病理机制。第50条指出：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗，何以知然？以荣气不足，血少故也。”说明荣血亏虚患者虽外感风寒，亦不可发汗。叶天士在全面吸收《伤寒杂病论》理论精华之基础上，创立了卫气营血辨证。可见仲景开创了卫气营血辨证的先河。
晋隋唐时代是中医药发展史上承前启后的重要时期，临床医家对卫气营血的认识也不断加深。晋王叔和整理《伤寒论》时用卫气营血理论对外感病作了进一步阐述。如《伤寒论·平脉篇》讨论伤寒诸症病理时说：“寸口脉微而涩，微者卫气衰，栗者荣气不足，卫气衰，面色黄，荣气不足，面色青。荣为根，卫为叶，荣卫俱微，则根叶枯槁而寒栗咳逆，唾腥吐涎沫也。”《伤寒论·辨脉篇》论及卫气营血病变的临床表现时指出：“寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒，风则伤卫，寒则伤荣，荣卫俱病，骨节烦痛，当发其汗也。”隋巢元方《诸病源候论》详细论述了风热之邪首先犯肺诸病病因和证候表现。原文指出：“风热病者, 风热之气, 先从皮毛入于肺也。肺为五藏上盖, 候身之皮毛, 若肤腠虚, 则风热之气, 先伤皮毛, 乃入肺也。”叶氏“温邪上受，首先犯肺”之说即发端于此。唐孙思邈《千金要方》详细记载了治疗青筋牵等四时温疫诸方，开创了温病学家运用清热诸法的先例。这些足以表明晋隋唐时期卫气营血辨证已初具规模。
宋金元时期，我国医学从实践到理论都有很大的发展，卫气营血辨证也得到进一步发展和完善。宋成无己《伤寒明理论》在继承《伤寒论》卫气营血理论分析外感病机的基础上，有了很大的发挥。如成氏在阐述伤寒衄血时明确提出了热盛迫血妄行的病机：“既吐血家谓之内衄，则其鼻中出血者，可谓之外衄，是经络之血妄行也。经络热盛，阳气壅重，迫血妄行，出于鼻则为衄。”在阐释伤寒蓄血证时，成氏指出：“热客于气则脉浮，热客于血则脉数，因下之后，浮数俱去则已。若下之后数去，其脉但浮者，则荣血间热去，而卫气间热在矣，为邪气独留，心中则饥，邪热不杀谷，潮热发渴也。及下之后，浮脉去而数不解者，则卫气间热去，而荣血间热在矣，热气合并，迫血下行，胃虚协热，消谷善饥。”朱肱对血分邪热亢盛的证治有着具体的论述，其曰：“若病人无表证，不发寒热，胸腹满，唇燥，但欲漱水不欲咽，此为有瘀血，必发狂也，轻者犀角地黄汤，甚者抵当汤。”金刘完素在《伤寒直格》里明确表述了“热邪在里，耗损营血者病重，反之病轻”的思想。刘氏认为“燥热怫郁于内，而气不能宣通也。经说：血气者，人之神。由荣卫血气运行，则神在乎其中也。……由是表热无燥者，气血运行通利，而成癫狂走呼而力大者也。燥热病于外者，气血壅滞，则痿弱无力也。……然则一身之至贵者，莫过于血，故阳热虽甚而血液不衰，则荣气通利而为病微。血液既衰以伐，燥热怫郁则甚也”。此中可看出与叶氏“入血就恐耗血动血”的论述相同的联系。元代医家罗天益在《卫生宝鉴》中根据邪热在气在血的不同而遣方用药，对叶氏亦产生一定的影响。
明代随着温病学的发展，卫气营血辨证得到进一步的发展。袁体阉在《证治心传·治病必审四时用药说》中指出了温病初起侵犯肺卫，治宜清轻之品以清解表热，失治则温邪可传入营分，又点出温邪传里有顺传逆传之分，勾画出了卫气营血辨证的大致脉络。吴又可《温疫论》首先提出了邪在“气分”和“血分”的概念，指出：“凡疫邪留于气分，解以战汗；留于血分，解以发斑。”并指出：“时疫之邪，始则匿于膜原，根深蒂固，发时与营卫交并，客邪经之营卫，未有不被其所伤者。”同时明确认为卫气营血证候之间浅深轻重不同，所谓“邪之伤人也，始而伤气，继而伤血”“气属阳而轻清，血属阴而重浊。是以邪在气分则易疏透，邪在血分恒多胶滞”。吴氏运用卫气营血理论阐释温病病机,为清代温病学家进一步运用“卫气营血”辨析病机奠定了基础。
清代，人们对温病学的认识日益丰富。温病学家在实践中发现原有的六经辨证难以应对繁杂的临床实践，六经辨证需要突破。著名温病学家叶天士全面吸收了《内经》《难经》《伤寒论》等论著中有关卫气营血的理论精华，在六经辨证的启发下，汲取了上述历代医家运用卫气营血理论阐发外感病机的理论成果，结合平生治疗温病的丰富经验，创造性地总结出卫气营血辨证。叶氏在《外感温热篇》中对温病的病因病机、浅深轻重、病程不同阶段、传变规律、辨证治疗进行了系统论述。叶氏指出：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。”反映了温病卫气营血四个病理阶段顺序传变的一般规律。又指出了“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的特殊情况。“肺主气属卫，心主血属营”，把温病卫气营血四种不同的病理阶段的病理变化与具体脏腑联系起来。“在卫汗之可也，到气方可清气，入营犹可透热转气”“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”指出了卫气营血不同阶段的治疗大法。
综上所述，卫气营血辨证是在实践的基础上不断完善和发展起来的，其学术渊源于《内经》，确立于清代，其间经历了一个漫长的历史过程。卫气营血辨证纲领的创立，适应了外感热病新领域，扩展了外感热病证候范围，弥补了六经辨证的不足，形成了六经辨伤寒、卫气营血辨温病的证治格局，完善并丰富了中医对外感热病的辨证方法和内容，对临床治疗起着重要的指导作用。
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