内容
作者：刘玉，韦丽君 作者单位：1.广西中医学院，广西 南宁；2.广西中医学院第一临床医学院，广西 南宁
【摘要】 探讨了围绝经期功能失调性子宫出血的病因病机，并综述了近年来中医及中西医结合治疗该病的情况。
【关键词】 围绝经期；功血；中医药治疗
围绝经期又称妇女的更年期，一般发生于45～55岁之间。功能失调性子宫出血（简称功血），是指除子宫器质性病变（如子宫肌瘤、子宫癌等）或全身性出血疾病，月经周期失去正常的规律，经量过多，经期延长，甚至不规则阴道出血，常导致不同程度的贫血和感染，中医称为崩漏，是常见的一种妇科疾病，发病率约为妇科门诊患者的10 ％[1]。功血临床分为两大类型：无排卵型和有排卵型。又分3个期：青春期、生育期、围绝经期。围绝经期功血占全部功血的50 %，基础体温呈单相，一般属于无排卵型功血。
1 临床表现及分型
围绝经期功血的临床表现为突然阴道流血，量多或淋漓不尽，出血期间均有不同程度的头晕、心慌、神疲乏力、腰酸腿困、口干、舌质淡、苔薄、脉虚等肾虚、气血不足的症状及体征。
根据出血的量、色、质变化，参合全身症状、舌脉以及发病的久暂，将围绝经期功血分为脾气虚型、阴血虚型、肾虚血瘀型。脾气虚型表现为崩中漏下、色淡质稀、神疲气短、面色苍白或面浮肢肿、纳呆便溏，舌体胖大、质淡、边有齿印、脉细无力；阴血虚型表现为经血非时骤下、量多势急或量少淋漓、色红或质稠、五心烦热，舌红苔薄黄、脉细数；肾虚血瘀型表现为出血量多或淋漓不净、色红或色暗、夹有瘀块、小腹隐痛、头晕耳鸣、腰膝酸软，舌紫黯或瘀斑、苔薄白、脉细或涩。
2病因病机
围绝经期妇女多以脾肾两虚、肝失疏泄、冲任失摄居多。李雯等[2]认为，功血临床辨证虽然有热、瘀、虚之分及肝、脾、肾、气血失调之故，但围绝经期妇女功血的发生多由于体质虚弱，与脾肾关系密切，其主要病机是脾气虚、肾气虚、肾阳虚、肾阴虚。健脾益气、摄血止崩、补肾气、温肾阳、滋肾阴、固冲任、摄经血，是治疗围绝经期妇女功血的基本方法。
李秀华等[3]从宏观入手，认为月经的产生是“肾气—天癸—冲任—子宫轴”相互调节，并在全身脏腑、经络、气血的协调下，子宫定期藏泻的结果。围绝经期妇女经历了经、孕、产、乳，数伤于血，易处于“阴常不足，阳常有余”的状态，而且绝经前后，年届七七，“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，由于“冲任之气虚损，不能制其经脉，故血非时而下”而病发崩漏。因此，把握脾肾虚病机是本病治疗的根本切入点。
李金好[4]认为，功血一般属于中医的崩漏、月经量多、月经先期、经期延长范畴，形成的主要原因为冲任损伤，不能制约经血。在脏一般责之于肾虚，又与脾虚或肝郁有关，在气血主要与气虚、血瘀或血热有关。治疗上灵活运用“塞流、澄源、复旧”3法，首当止血，血止后调整周期，减少经量，促排卵，对于围绝经期功血者，当进一步促进其顺利绝经。
孙海舒等[5]通过对古代医籍文献的发掘和整理，利用演绎和归纳法，得到了功血辨证的基本要点，就是降低功血相关证候维度的方法。从中医学重视整体观念的角度来看，强调脏腑相关，根据月经产生的过程及其环节：肾气—天癸—冲任—胞宫，这一过程与丘脑—垂体—卵巢—子宫的环路相对应；脏腑化生气血，肾、肝、脾、胃、冲任二脉在经络和功能上与女子胞宫生发月经的关系密不可分，肾失封藏、肝失疏泄、脾胃虚弱等均可能导致经血非时而下，所以功血的证候是多元的。
何敬月等[6]认为，妇女进入围绝经期后，肾气渐衰，冲任不固，可致崩漏。脾为气血生化之源，主统血，脾虚不能摄血而致崩漏；肝肾同源，肝藏血，主疏泄，肾虚水不涵木，肝阴不足，肝阳偏亢，或疏泄太过，可产生崩漏。
夏天等[7]认为，妇女围绝经期肾气渐衰，天癸渐竭，冲任渐虚。在此基础上，每因内伤七情、经行时感受寒热之邪、饮食劳逸失常等原因，易致成淤，淤阻冲任，血不归经，发为崩漏。
王辉等[8]认为肾和肝的藏、泄功能正常，即不为不及，也不为太过，是维持血海正常的周期性蓄溢，以确保月经如期行止的前提；如果肾、肝功能失常，藏、泻无序，则必致血海蓄溢紊乱。漏下是因血海蓄溢过程紊乱而致月经失去适时行止的规律，故其发生本质应与肾的封藏固摄和肝的疏泄功能失常相关。
毕玲子[9]认为：功血病因主要是内分泌失调，子宫内膜发生病理性增生、剥落不全而形成持久、断续或大量子宫出血。中医病机是冲任不固，导致冲任损伤原因有肾虚、脾虚、血热、血瘀、气郁等。构成崩漏的主要原因在于肾虚，尤以肾阴不足为多见，若肾阴不足，则水不济火，心火亦盛，以致血热妄行，故可使冲任不固而致崩漏，但阴虚可损及阳，或由于体质关系，或久病亦可致崩漏，肾火不足则不能温煦脾阳，致使脾虚不统血而成崩漏。说明崩漏与脾的关系亦很大。
3临床治疗
治疗围绝经期功血，西医一般采用雌孕激素药物及加强子宫收缩药物，可取得一定疗效，但难以根治或存在许多副作用，如胃肠道反应、体质量增加等。此外，还可采用诊断性刮宫术、子宫或子宫内膜切除术等，但手术治疗较为痛苦，常不易被患者接受。而中医强调整体治疗，重视生理机能的平衡与协调。
孔现芹等[10]认为，无论是阴血暴下之崩，还是淋漓不尽之漏，均致人体阴血耗伤。而血为气之母，守气者即是血，气不得血，散而无统，血大伤则气失其依附而致气脱，因此止血必先固气。治疗围绝经期功血虽重在补肾固本，但因出血伤及气血，必须在滋阴补肾同时，加用健脾益气养血之味，参以收敛固涩之品。
3.1 中医药治疗
井国庆[11]用左归丸加减治疗围绝经期功血，若出血如崩者加三七参；烘热烦躁者加黄芩、黄柏、柴胡；腰酸痛者加炒续断、杜仲；眩晕心悸者加天麻、夏枯草、酸枣仁。每日1剂，5 d为1个疗程。临床治疗236例，其中治愈156例，好转53例，有效率88.5 %。
刘宪鸣[12]治疗重症围绝经期功血，其中治疗组43例，方用自拟加味举元煎，肢冷畏寒者加炮姜、炒艾叶以温阳摄血；漏下日久夹瘀块者加三七、蒲黄炭以化瘀止血。对照组20例，采用孕激素内膜脱落法，药用安宫黄体酮片，停药后撤退性出血量多者用丙酸睾丸酮。治疗组愈显率为88.4 %，对照组为60.0 %，两组比较差异有统计意义(P 0.05)。刘宪鸣认为，对于围绝经期功血，止血只是治其标，更重要的是预防复发，在出血得到控制后，采用具有补肾健中固冲的补肾固冲汤以善后复旧固其本。
杨魁红[13]采用益气固冲止血汤治疗功血，出血量多者加血余炭、仙鹤草、三七粉；有血块者加益母草、炒蒲黄；肝肾阴虚者加熟地黄、龟板；肾阳不足者加杜仲、菟丝子；肝气郁结者加柴胡、香附。总有效率达96.2 %。
陈长江[14] 用两地汤加味（生地黄、玄参、旱莲草、炒地榆、地骨皮等）治疗围绝经期功血，出血量多如崩者加三七粉；烘热烦躁者加黄柏、黄芩；腰酸痛者加炒续断；眩晕心悸者加天麻、酸枣仁。阴道出血干净后停服中药，续服知柏地黄丸滋阴补肾以巩固疗效。治疗患者72例，总有效率达95.8 %。
梁冰[15]采用健脾益气汤治疗围绝经期功血患者36例，以健脾益气、固冲止血为主要治法，方用自拟健脾益气汤（黄芪、太子参、白术、茯苓、当归等），总有效率达91.7 %。
张洛琴[16]将功血患者随机分为治疗组34例、对照组16例，治疗组用自拟加味保阴煎（生地黄、黄柏、西洋参、川续断、白芍等）治疗，对照组选用孕酮类制剂妇康片(炔诺酮)治疗。结果治疗组显愈率88.7 ％，对照组显愈率60.0 %。
夏天等[7]将50例围绝经期功血患者随机分为治疗组35例和对照组15例，治疗组予口服坤宁活血汤，对照组予口服三七片，治疗后两组在临床表现、子宫内膜厚度方面的差异均有统计意义(P 0.05或P 0.01)；近期止血疗效比较，治疗组总有效率为91.4 %，对照组为66.7 %，两组比较差异有统计意义(P 0.05)。
辛丽嘉等[17]采用化瘀汤（五灵脂、蒲黄、紫草、重楼、益母草等）治疗围绝经期功血，以祛瘀止血与滋肾补虚并用，所谓祛瘀止血即“瘀血不去，新血难安”，又因围绝经期肾气渐虚，天癸将竭，故当补肾益冲。阴虚为主加炒知母、地骨皮、炒黄柏；气虚为主加黄芪、阿胶、熟地黄、当归。血止后，阴虚血瘀型服知柏地黄丸与人参归脾丸；气虚血瘀型服补中益气丸。60例患者中显效34例，有效24例，总有效率为96.67 %。
何敬月等[6]采用固冲汤（炒白术、生黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、海螵蛸等）加减治疗围绝经期功血，血热者加生地黄、地榆炭；血寒者加艾叶；阳虚者加菟丝子、杜仲炭、鹿角霜；阴虚者加龟板、旱莲草；血虚者加阿胶；血瘀者加三七。月经期按基本方加减。血止后按周期调经，经后期原方去收涩之品，加熟地黄、枸杞子、制首乌、山药以滋补肾阴；月经中期原方去收敛固涩之品，加菟丝子、淫羊藿、仙茅温阳为主。治疗58例，其中治愈45例，好转10例，有效率为95 %。
孔现芹等[10]治疗围绝经期功血210例，随机分为治疗组140例、对照组70例。治疗组口服安宫止血煎（旱莲草、女贞子、山茱萸、生地黄、山药等），对照组采用丙酸睾丸酮肌肉注射。结果显示：治疗组总有效率97.2 %，对照组61.4 %，两组比较差异有高度统计意义（P 0.01）。
3.2 中西医结合治疗
王艳秋[18]按中医急则治其标、缓则治其本的原则，出血多时用三合激素（苯甲酸雌二醇、黄体酮、丙酸睾丸酮）及补肾止血中药（方用何首乌、炒蒲黄、党参、黄芪、熟地黄等）治疗，血止后以中药健脾补肾调经治疗（方用黄芪、党参、枸杞子、熟地黄、当归等）。69例患者经治疗后，治愈36例，好转30例，无效3例，总有效率94.1 %。
朱颖等[19]采用诊断性刮宫联合中药治疗围绝经期功血，认为对于围绝经期功血之妇女，应促使其早日度过无排卵功血期，从而较快地达到绝经期。故治疗过程中应注意“塞流”与“澄源”有机结合。经分段诊刮病检明确无恶性病变后，中医治疗以健脾益气、固冲止血为主要方法（药用党参、白术、黄芪、阿胶、山茱萸等），于血止后，用二甲丸益肾活血、软坚散结，防止子宫内膜增殖过度，同时予六味地黄丸补肾益精、复旧固本，总有效率达 91.30 ％。
姜亭立[20]治疗围绝经期功血212例，治疗组服用妈富隆，同时每日服用中药（阿胶、熟地黄、当归、冬瓜、红花），对照组单服妈富隆，结果治疗组总有效率94.5 %，对照组83.1 %。
张惠敏[21]将62例围绝经期功血患者分为2组，对照组于月经后半期服用安宫黄体酮片8 mg/d，连服10 d以调节周期，3个周期为1个疗程，如出血多时可加用甲基睾丸酮10 mg/d，连用1周。观察组在上述治疗基础上，予中药阿胶、熟地黄、当归、冬瓜各30 g，红花20 g，水煎服，每天1次。血热者将熟地黄改为生地黄，加黄芩12 g；气虚加黄芪25 g；阴虚者加地骨皮15 g；暴崩者加地榆炭及白头翁各40 g；虚寒者加艾叶15 g；色鲜红、无瘀块者，当归、红花各减10 g。观察组总有效率为87.1 %。
4 小结
围绝经期功血的基本病机为冲任不固，经血非时而下。中医认为“急则治其标，缓则治其本”，在出血较多时，塞流止血是当务之急，血止后澄源、复旧，根据不同的病因病机，针对不同的个体及阴阳偏胜，辨证施治。塞流、澄源、复旧为治疗本病之大法，这三者不能截然分开，塞流与澄源、澄源与复旧要同时并用。
中西医结合治疗本病，雌孕激素用药得当可立竿见影，但存在潜在风险和用药局限。围绝经期妇女血液黏稠度增加，栓塞风险加大，使用激素治疗更应谨慎。中医中药对妇科疾病具有标本兼治的肯定疗效，但须辨证施治才能收到较好疗效。
【参考文献】
[1]李美芝.妇科内分泌学[M].北京：人民军医出版社，2001：259.
[2]李雯, 潘幽燕. 更年期功血与脾肾的关系解释[J]. 中医药学刊, 2004, 22(11): 2074, 2084.
[3]李秀华, 李秀云, 林韶冰. 辨证治疗更年期功血的临床体会[J]. 中国中医基础医学杂志, 2003, 9(9): 73-74.
[4]李金好. 功能失调性子宫出血的中医研究近况[J]. 中华今日医学杂志, 2003, 24(3): 87-89.
[5]孙海舒, 马堃. 功能性子宫出血古代文献证候规律探源[J]. 中国中医基础医学杂志, 2006,12(8): 610-613.
[6]何敬月, 王永红. 固冲汤加减治疗更年期功能失调性子宫出血58例[J]. 河南中医, 2003, 23(2): 31.
[7]夏天, 叶青. 坤宁活血汤治疗更年期功血的临床及实验研究[J]. 上海中医药杂志, 2004, 38(9): 32-34.
[8]王辉，百乐. 从补肾疏肝论治漏下的体会[J]. 四川中医, 2002, 20(11): 14-15.
[9]毕玲子. 浅述功能失调性子宫出血及临床诊治[J]. 中国医学研究与临床, 2004, 2(3): 50-52.
[10]孔现芹, 曹荣花, 唐书生，等. 安宫止血煎治疗更年期功能失调性子宫出血[J]. 中国中医急症, 1997, 6(6)：283.
[11]井国庆. 左归丸加减治疗更年期功能失调性子宫出血236例[J]. 实用中医内科杂志, 2005, 19(6): 564.
[12]刘宪鸣. 中药治疗重症更年期功能失调性子宫出血43例[J].中医杂志，2005, 46(7): 502.
[13]杨魁红. 益气固冲止血汤治疗功能失调性子宫出血52例[J]. 中国民间疗法, 2004, 12(4): 36-37.
[14]陈长江. 两地汤加味治疗更年期功能失调性子宫出血72例[J]. 实用中医药杂志, 2000, 16(9): 9.
[15]梁冰. 健脾益气汤治疗更年期功能失调性子宫出血36例[J]. 山西职工医学院学报, 2001, 11(1): 24.
[16]张洛琴. 加味保阴煎治疗功能性子宫出血62例[J]. 中国实验方剂学杂志，2006, 12(2): 42.
[17]辛丽嘉, 戴丽慧, 胡秀兰. 化瘀汤治疗更年期功能失调性子宫出血60例[J].中医药学报，2001, 29(2): 28.
[18]王艳秋. 中西医结合治疗更年期功血69例[J]. 辽宁中医杂志, 2006, 33(12): 1611.
[19]朱颖, 张菁. 诊断性刮宫联合中药治疗更年期功血46例[J]. 中国中医急症, 2007, 16(2): 234-235.
[20]姜亭立.中西医结合治疗围绝经期功血疗效观察[J].实用药物与临床，2006，9（5）：297-298.
[21]张惠敏.中西医结合治疗围绝经期功能失调性子宫出血62例分析[J].中华实用中西医杂志,2003,16（3）：1359-1360.