内容
作者：梁清,王阔兴,姜波,董秉政,韩从辉,吴天麟 作者单位：东南大学医学院附属徐州医院 泌尿外科,江苏 徐州
【摘要】 目的： 探讨成年女性患者体内留置双“J”管经尿道取出的简便途径。方法： 采用自制的女性体内输尿管支架导丝取出器（专利号：ZL200620075879.7），经尿道拔除20例成年女性患者输尿管内留置的双“J”管(22根)。结果： 21根双“J”管一次性顺利拔出（95.45%）,1根经膀胱镜下拔除。结论： 应用自制的取出器经女性尿道拔除双“J”管,方法简便安全、经济有效,值得推广应用。
【关键词】 双“J”管； 输尿管； 取出器
随着临床医学的发展和进步,双“J”管作为内支架引流在泌尿外科的应用愈来愈广泛,但由于技术所限,所有留置的双“J”支架管在一定期限内均需要拔除。目前拔除双“J”管最常用的方法是经尿道膀胱镜下异物钳取出。我们自2003年1月～2007年6月,采用自制的女性体内输尿管支架导丝取出器,经尿道拔除20例成年女性患者输尿管内留置的双“J”管,获得满意效果,现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
20例成年置管女性,共置管22根,年龄20～75岁,平均45岁。置管时间21～85d。其中行开放肾、输尿管切开术8例,肾盂成形、输尿管端端吻合术2例,输尿管膀胱再植术1例,输尿管镜下激光碎石术5例,一侧手术对侧输尿管镜下置管1例,一侧输尿管镜下激光碎石对侧输尿管镜下置管引流1例,单纯置管引流2例。左侧13例,右侧5例,双侧2例。
1.2 治疗方法
取管前常规摄腹部平片,明确双“J”管及其在膀胱内显露部分长度及定位。先做好自制的女性体内输尿管支架导丝取出器消毒准备,患者取平卧,可无需特殊手术操作床,在膀胱相对充盈状态下,双腿稍蜷曲外展,常规消毒女性尿道外口后,铺无菌巾,将消毒后操作器涂抹些许石蜡油后直接自尿道插入膀胱,因为双“J”管比较柔韧,且末段盘曲,所以将此拔出器稍作旋转抽拉后即可以通过操作器前端的半圆套取出双“J”管,可多次重复尝试直至成功。拔除后嘱患者随即排尿1次。
1.3 结果
20例成年置管女性,共置管22 根,应用上述方法一次性拔除双“J”管21根,拔管所用时间为1～5 min。仅1例可以感觉到膀胱内异物,但无法套取,最终放弃,行膀胱镜检发现管壁附着尿垢结石,直径大于操作器前端半圆孔径而致套取失败,后改用输尿管镜将其取出。操作过程中患者均无明显不适,随访2周无任何并发症出现。
2 讨 论
随着科学技术的发展和进步,医学体内留置材料的不断研发和导管制造工艺迅猛发展,双“J”管作为内支架引流越来越广泛地应用于肾、输尿管疾病的治疗中,成为腔内泌尿外科领域的一个重要组成部分。特别是近10年来,为适应腔内泌尿外科科学技术的发展与广泛应用,导管的制作在减少异物对人体组织的刺激,以及防止或减少导管表面钙盐沉积附着或结石形成方面亦有长足进步,使许多导管可以长期放置在泌尿系统内起支架或引流的作用,但由于技术所限,所有留置的双“J” 支架管在一定期限内均需予以拔除［14］。在临床工作中,国内外拔除体内双“J”管基本通过在膀胱镜操作下完成,即经尿道膀胱镜下用异物钳取出。其操作流程需要以下几个条件：（１） 配备专门的手术室和手术床；（２） 护士1名；（３） 膀胱镜操作设备1套以及相应的配套消毒设备；（４） 300元人民币以上的手术操作费用；（５） 医生需要抽出专门的时间进入手术室操作等。膀胱镜操作或多或少会造成尿道、膀胱黏膜的损伤或刺激,出现尿路刺激症状并或增加感染机会,甚至出现医源性损伤和交叉感染,给患者带来痛苦,增加患者的精神和经济负担。
目前女性患者拔除双“J”管方法同男性患者一样常规需要通过膀胱镜拔除。在临床工作中我们体会到,因为女性尿道较男性短直,尿道长度3.5～5 cm,与膀胱连接无折角弯曲,呈相对较直的通道,通过临床治疗发现,此解剖结构在腔镜操作中较为便利,受此启发,我们在临床中利用铜丝或铁丝制作了一种女性体内双“J”管拔出器并申请了专利（ZL200620075879.7）（图1）,避免了经膀胱镜操作的步骤,可直接通过尿道进入膀胱拔除双“J”管,操作简便,方法安全易行。
我们设计的体内双“J”管拔出器主要特点：以坚韧金属丝（为铜丝、铁丝或不锈钢等材料）或塑料制品等前端弯成半椭圆形,半椭圆最大径应在8～10 mm（因为女性尿道直径8～10 mm,可根据尿道直径大小分别设计）,前端末梢要少许内收,使内口略大于双“J”管内径,注意末梢要光润,不能有锐利尖角或侧角。操作器杆可长10～15 cm（因为女性尿道长度3.5～5 cm,故杆长要大于尿道长度与膀胱内操作长度总和）,把手可将金属丝另一端弯曲成圈状。在应用前应常规按照医疗器械消毒方法消毒,根据制作材料不同选择对应的消毒措施。操作步骤：患者平卧,双腿稍蜷曲外展,在膀胱相对充盈状态下,常规消毒女性尿道外口后,铺无菌巾,术者戴无菌手套持消毒后操作器直接插入尿道进入膀胱,因为双“J”管比较柔韧,且末段盘曲,所以将此拔出器稍作旋转抽拉后大多可以通过操作器前端的半圆套取,取出双“J”管,可多次重复尝试直至成功!当然遇到特殊情况,如双“J”管管壁附着尿垢结石或显露在膀胱内的双“J”管较短时,使用本法可能有一定的难度,要排除上述情况取管前必须常规摄腹部平片,如应用操作器反复抽拉仍不能成功,此时即需转行膀胱镜检进一步操作,以免误伤发生。
此取出器临床操作对照既往方法有如下优势：（１） 无需配备专门的手术室、手术床，医生单独操作,无需专门护士配合；（２） 操作器械简单,仅需配备取出器1件,无需膀胱镜等配套设备；（３） 操作方法安全、简便,无需经过特殊培训,患者手术痛苦较膀胱镜操作大为减轻,避免了粗大膀胱镜进入尿道以及拔管操作时的刺激、损伤；（４） 患者精神负担明显减轻,可以免去进入手术室的恐惧和紧张；（５） 并发症明显减少,基本没有血尿、尿痛、尿急等尿道刺激症状发生；（６） 使患者经济负担减轻,获得很好的社会效益；（７） 同时可以减低术者的操作时间,无需专门抽出时间进入手术室以及需要手术室护士的特殊配合,解放了一定的劳动力,并节约了术者宝贵的时间。近年来亦有文献报道通过直钳或取石钳经尿道钳取法拔除双“J”管［57］，但钳夹毕竟是盲夹,极有可能误夹取并损伤膀胱黏膜,而此取出器前端为半圆状环行设计,避免了误伤黏膜的可能；另有报道临床应用磁性双“J”管通过磁性探条吸出的方法［8］,但其价格较高且需要超声导引致其临床普及度受限。尽管本取出器是根据成年女性尿道的解剖特点设计的,仅适用于成年女性,男性及儿童受到限制,但其具有方便快捷、经济实用、安全有效的特点,值得临床推广。
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