内容
作者：潘燕,俞一峰,李森,冯强,龚海 作者单位：东南大学医学院附属江阴医院 肛肠外科,江苏 江阴
【摘要】 目的： 探讨行直肠癌前切除术(Dixon)直肠癌患者的术前术后直肠和肛管功能变化。方法： 采用4通道水灌注式肛门直肠压力检测系统,对46例直肠癌患者进行Dixon术前术后直肠肛门压力测定。结果： Dixon术后粪便质地与术前比较,差异无统计学意义,排便次数较术前有所增加,里急后重感明显增加,控制排便的能力较术前有所减弱。肛管静息压、肛管最大收缩压、肛管最大收缩时间均较术前明显降低（均P 0.05）。肛管直肠抑制反射均为阳性,但压力下降值及下降的百分比均较术前有所下降（均P 0.05）。结论： 直肠癌患者Dixon术后肛管自制功能和肛管括约功能均有所下降。
【关键词】 直肠癌；直肠癌前切除术；肛门直肠压力测定；肛门功能
直肠癌前切除术(Dixon)是治疗直肠癌的常见手术方式,术后排便问题目前越来越受到外科医师的关注。作者2007年7月至2008年3月对我院46例直肠癌患者行Dixon,手术前后通过测定肛门直肠压力,以探讨直肠癌患者肛门直肠功能的改变。
1 资料与方法
1.1 一般资料
46例直肠癌患者中,男25例,女21例；年龄38～81岁,平均61岁。排除标准：吻合口瘘、吻合口狭窄、联合盆腔脏器切除及姑息切除。吻合口距肛缘＞7cm者28例,2～7cm者18例,平均5.7cm。大体类型：隆起型12例,溃疡型27例,浸润型7例。组织学分类:腺癌42例,黏液腺癌4例。Dukes分期:A期7例,B期29
例,C期10例。术后病理检查上下切缘均未见癌细胞。均于术前和术后3个月行肛门直肠压力测定。
1.2 研究方法
选用合肥奥源科技发展有限公司生产的ZGJD3肛门压力检测仪及压力分析软件系统,测压范围0～35kPa,压力分辨率0.1kPa,频率特性0～1Hz。利用灌注测压法,记录患者手术前后的肛管直肠抑制反射（RAIR）、肛管最大收缩压、肛管最大收缩时间、肛管静息压。受检者检查前3d禁服胃肠动力药及镇静药,检查前排空大小便,排便困难者可于检查前2h用开塞露协助排便,检查时患者取左侧屈膝卧位。将测压导管用石蜡油润滑后,插入肛门2cm,并用拖动器夹住测压管固定,调零,记录、分析所取得的结果。排便分级见表1。表1 排便情况的分级
排便情况分级ⅠⅡⅢⅣ质地成形偏稀水样-里急后重感无轻微明显-控便能力正常仅能控制干便,稀便不能控制能控制稀便,不能控制气体不能控制稀便及气体
手术方式：按常规Dixon术式操作,结肠全系膜切除,并充分游离左半结肠减少吻合口张力。保护切缘血管,剔除吻合肠管周围软组织。远端切缘距肿瘤＞3cm,近端＞25cm。盆腔内放置双腔管从腹膜外引出,持续负压引流7～10d。
1.3 统计学处理
采用SPSS 12.0统计分析软件。实验数据用x-±s,采用t检验或秩和检验及χ2检验,P 0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 排便情况
Dixon术后粪便质地与术前比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；术后排便次数、里急后重感、控制排便的能力(控便能力)与术前比较,差异有统计学意义(均P 0.05)。见表2。
2.2 手术前后肛门直肠压力比较
结果见表3。 表2 Dixon手术前后排便情况的比较注：术前与术后相比较，均P 0.05
3 讨 论
近年来随着外科技术的进步和操作技术熟练,直肠癌根治手术后患者的生活质量问题越来越得到重视。我们综合分析临床及肛门直肠压力测定测得数据，以评价Dixon术后肛门排便功能。研究显示,Dixon术后粪便质地与术前比较差异不具统计学意义；但排便次数较术前有所增加,里急后重感明显增强,控制排便的能力较术前有所减弱,肛管静息压均较术前明显降低，肛管最大收缩压、肛管最大收缩时间较术前明显缩短,肛管直肠抑制反射均为阳性,但压力下降值及下降的百分比均较术前有所下降。
肛门直肠压力测定是通过压力感受器对肛门直肠的压力变化进行探测和记录,并行定量分析的技术,可测定肛门括约肌的收缩情况、直肠的感觉功能及顺应性、直肠肛门反射、排便的协调性等［1］。该技术可客观评价直肠肛门功能,并指导诊断和治疗［2］。肛门直肠压力测定无创、测量信息多,可以全面整体了解肛门病理生理状态。
肛管静息压指受检者静息时肛管内外括约肌的压力总和。一般内括约肌压力占80%,外括约肌压力占20%。所以肛管静息压主要是指内括约肌压力,是维持肛门自制功能的主要因素,尤其是对气体、液体的自制。肛管最大收缩压主要反映了盆底横纹肌及肛门外括约肌的主动收缩力量,而肛管直肠的精细感觉（如区分气体、液体、固体）则通过直肠肛管黏膜的壁内神经通路实现［3］。肛管最大收缩时间主要反映了盆底横纹肌及肛门外括约肌持续收缩的时间。直肠癌Dixon术后括约肌和神经受到不同程度的损伤,术后总体排便功能将受到一定的影响。这在患者术前术后排便的临床表现上充分得到了证明。Woods等［4］测定直肠内脱垂术后发生大便失禁患者的肛管压力和阴部神经发现,两者术前、术后均有明显异常。盆底肌肉松弛后下垂的直肠壁和黏膜通过肛管直肠抑制反射亦可使肛管放松致肛管静息压下降,盆底组织松弛脱垂还可导致阴部神经过度牵拉受损。肛管直肠手术后部分正常的括约肌被纤维组织所代替,致使在最大收缩时影响肛管收缩,压力下降,收缩时间缩短［5］。
肛门直肠抑制反射（RAIR）可能是低级反射中枢完成,是粪便通过直肠引起直肠扩张后,致肛门内括约肌的反射性舒张。该反射具有两个特征：“容量依赖性”,即在一定范围内,扩张直肠的容量越大,则肛管压力下降越多；“速度依赖性”,即在扩张容量相同的情况下,快速扩张直肠所致肛管压力下降多,而缓慢扩张引起的肛管压力下降少。故本次研究均采用一次向直肠气囊内注入50ml气体,3s内注射完毕,然后吸出气体。避免了因注入气体速度的不同而导致研究结果的误差。手术切除了直肠部分壶腹部,造成了直肠容量的缩小,直接导致了RAIR肛管压力的下降,也就是说,肿瘤位置越低,切除的直肠壶腹部分越多,直肠容量越小,肛管压力下降越多,所表现出来的临床直肠刺激症状越明显。同时排便反射的建立有赖于由粪便所产生的容量和压力刺激肠壁感受器,直肠容量性扩张刺激耻骨直肠肌及盆底肌肉,通过盆腔神经上传引起便意。若内括约肌切除，该反射会消失。本研究发现术前术后肛管直肠抑制反射均为阳性,但术后压力下降值及下降的百分比均较术前有所下降。肛管自制功能是通过直肠排便压和肛管压之间形成有效压力梯度实现的,RAIR及肛管静息压、肛管舒张压在肛管顺应性的方面是一个重要的指标,表明Dixon术后RAIR压力的下降与肛管自制功能有所下降有一定关系。
综上所述,Dixon切除了部分的直肠壶腹部,导致直肠容量的下降,同时手术直接或间接损伤了括约肌及盆丛神经,导致了肛管括约功能及自制功能的下降,故出现了临床上一系列的直肠刺激症状。由于临床观察时间较短,我们将继续在术后较长的时间内动态观察患者Dixon后肛门功能及肛管压力的情况。
【参考文献】
［1］WAKED M D.Colonic and anorectal motility testing in clinical practice［J］.Am J Gastroenterol,1994,12：21092115.
［2］WHIREHEAD W E.Anorectal physiology and pathophysiology［J］.Am J Gastroenterol,1987,82：487497.
［3］丁义江,丁曙晴,孙明明,等.肛门功能评估在高位复杂性肛瘘治疗中的价值［J］.临床外科杂志,2007,15（2）：9294.
［4］WOODS R,VOYVODIC F,SCHLOITHE A C.Anal sphincter tears in patients with rectal prolapse and faecal incontinence［J］.Colorectal Dis,2003,5(6):544.
［5］余苏萍,丁义江,王业皇.肛管直肠压力测定诊断盆底失弛缓综合征的应用研究［J］.大肠肛门病外科杂志,2003,9（1）：1217.