内容
作者：许红阳，粱锋鸣 郭涛，金科，杨挺,严正,严洁 作者单位：1.无锡市第一人民医院 危重病医学科,江苏 无锡； 2.东南大学附属中大医院 危重病医学科,江苏 南京
【摘要】 目的： 研究膀胱压、上腔静脉压、下腔静脉压与腹腔内压的关系。方法： 对8只健康雄性杂种犬,分别行上腔静脉、下腔静脉置管,接压力换能器监测静脉压力,放置尿管接换能器监测膀胱压。腹腔穿刺置管监测腹腔内压并注入生理盐水,分别监测腹腔内压在基础状态及15、20、30、40mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时膀胱压、上腔静脉压和下腔静脉压的变化。记录不同腹腔内压条件下犬的心率（HR）、右股动脉平均动脉压(MAP)。结果： 犬的基础腹腔内压为(10±1)mmHg,随着腹腔内压增高,犬右股动脉MAP较基础值也明显增高（P＜0.05）。当腹腔内压逐步增加至15、20、30、40mmHg时,膀胱压、上腔静脉压力、下腔静脉压力随之增加（P＜0.05）。不同腹腔内压条件下,膀胱压、上腔静脉压、下腔静脉压与腹腔内压明显相关（分别为r=0.95,P＜0.05；r=0.92,P＜0.05；r=0.94,P＜0.05）。结论： 在犬模型中，通过监测膀胱压、上腔静脉压、下腔静脉压可以较好地反映腹腔内压。
【关键词】 腹腔内压；膀胱压；上腔静脉压；下腔静脉压；犬
腹腔脏器充血、水肿、出血等因素会引起腹腔压力增高,当腹腔压力持续超过20mmHg时会导致急性肾功能衰竭、急性肺损伤、腹腔脏器血流减少和颅脑功能障碍即腹腔间隔综合征（abdominal compartment syndrome,ACS）［1］。而腹腔间隙综合征的病死率极高,诊断腹腔间隙综合征的主要依据之一是腹腔压力的增高,因此监测腹腔压力至关重要。目前膀胱压的测定已成为腹腔压力监测的金标准,由于膀胱压测定为间接测定方法,容易受到泌尿系统的影响［2］。而腹腔为一个密闭系统,腹腔内各个腔隙的压力应该相等,理论上推断上腔静脉压和下腔静脉压可间接反映腹腔内压,但目前尚未有研究证实。本研究对3种方法进行了比较,报道如下。
1 材料和方法
1.1 材料
普通级健康杂种犬8只,体质量(16±2)kg,全部为雄性,由东南大学医学院实验动物中心提供。
1.2 动物准备及模型制备
犬称重后,予以戊巴比妥钠 30mg·kg-1由前肢头静脉注射麻醉,仰卧位固定于手术台上,2%利多卡因局麻后气管切开,置入直径8mm的气管导管,接Evita 4呼吸机(Drger公司,德国),予以基础通气：容量控制通气,潮气量(VT)6ml·kg-1,吸气时间0.8s,吸气暂停时间0.1s,呼吸频率 25次·min-1,吸入氧浓度80%；呼气末正压(PEEP) 5cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)。
经右股静脉置入单腔深静脉导管(Arrow公司,美国)20 cm至下腔静脉,应用三通持续补液并接压力换能器监测下腔静脉压（Pf）；右颈内静脉穿刺置入留置针,接压力换能器监测上腔静脉压（Pi）；右股动脉置管监测平均动脉压(MAP)和心率（HR）；右下腹腔穿刺置入双腔深静脉导管，一腔输注温生理盐水,另一腔接压力换能器监测腹腔内压（IAP）；留置三腔导尿管并接压力换能器监测膀胱压（Pb）［3］。持续静脉注射戊巴比妥钠(2mg·kg-1·h-1),氯化琥珀胆碱10mg静脉注射后以1mg·kg-1·h-1持续静脉注射,使犬处于全麻状态。
1.3 实验方法
动物准备结束后稳定30min后进入试验,测定并记录基础状态下动物数据：HR、右股动脉MAP、IAP、Pf、Pb、Pi。
通过腹腔置管注入37℃温生理盐水使IAP维持在15mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,稳定5min后分别测得相应数据。继续腹腔内灌注生理盐水使腹内压分别上升至20、30、40mmHg,测定不同腹内压力条件下HR、MAP、Pf、Pb、Pi。
1.4 统计学处理
数据均以x-±s表示,采用SPSS 11.0软件进行单因素方差分析,样本均数间的两两比较采用q检验；不同方法所测定的腹腔内压值用Pearson法进行相关分析,P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 一般状况
当腹腔内压升高至15mmHg,犬的血压随之升高(P＜0.05)；当腹腔内压上升至20mmHg 以上时,犬的血压无明显变化；不同IAP条件下犬的HR未见明显变化(P＞0.05)(表1)。表1 不同腹腔内压下犬右股动脉MAP和心率变化(n=8)
不同IAP/mmHg 右股动脉MAP/mmHg心率/(次·min-1)10±161.3±11.3108±171569.4±11.5113±132069.4±10.5108±153073.1±7.5102±144072.5±8.098±122.2 不同IAP时Pf、Pb、Pi
动物稳定进入实验基础IAP在（10±1）mmHg,Pb、Pi、Pf与IAP相比无明显差别(P＞0.05)。当IAP增加至15、20、30、40 mmHg,Pb、Pi、Pf随之增高,不同IAP水平,Pb、Pi、Pf未见明显差异(P＞0.05)(表2)。表2 不同腹腔压力下膀胱压、上腔静脉压、下腔静脉压（n=8）mmHg
不同IAPPbPiPf10±110±2.411±3.210.5±3.51517±3.218±3.116.8±3.82021.6±2.221.8±3.020.0±3.5 3031.5±3.030.4±3.230.1±3.34041.0±3.041.5±3.039±2.5 在不同的IAP压力水平,Pb、Pi、Pf与IAP均明显相关。Pb与IAP：y=0.8991x+0.8368,r=0.95（P 0.05）；Pi与IAP：y=0.8353x+2.576 8,r= 0.92(P 0.05);Pf和IAP：y =0.9394x+1.206 4,r=0.94(P＜0.05)。
3 讨 论
腹腔是一个封闭的腔隙,其中任何器官体积增加超过一定限度均可导致腹内高压,腹腔压力监测旨在通过观察腹部手术后及重症病人的腹内压变化,为及时地给予干预性治疗、护理提供有效的依据。现在对腹腔压力的测量,通常采用测量膀胱压力的办法,这种方法是通过一根导尿管插入膀胱,并往膀胱缓慢灌注大约50ml生理盐水,然后测量液体从膀胱流出时的压力。由于可伸缩膨胀的腹壁与腹腔内固体（各种器官）、液体和气体成分之间动态平衡是维持正常腹压的基本要素。膀胱充盈时以半游离状态漂浮在腹腔下端,可直接承受腹腔内各方面压力。依据膀胱在腹腔中的位置,本身生理伸缩、漂浮性,以及腹腔内固体或液体成分对膀胱的影响,测定膀胱压可代替直接测定腹压。这种方法简单实用,测量数值能够真实反映人体腹腔压力值。本研究也显示膀胱压与实际腹内压明显相关,结果与刘同淮等［4］研究结果相符。
通过测定膀胱压监测腹腔内压有一个缺点：每测量1次膀胱压力就需要灌注1次,医务人员不可能不停地去灌注生理盐水,一般的重症监护是每隔4～12h灌注测量1次,这种间断测量就有可能影响医务人员及时了解病人腹腔压力变化情况,甚至延误实施抢救的最佳时间。
本研究显示,不同腹内压条件下,上腔静脉压、下腔静脉压与腹内压明显相关,提示通过测定上腔静脉压或下腔静脉压可以监测腹腔内压。危重患者尤其是重症监护病房内的危重患者由于治疗需要,绝大多数需要深静脉置管,而股静脉及颈内静脉置管是临床较常用的深静脉置管通路。目前临床使用的经股静脉的深静脉导管尖端可达到下腔静脉,因此可以通过测定股静脉压或下腔静脉压来监测腹腔内压的变化。
腹腔内压的变化往往是一个动态的过程,随着腹腔内压力的不断升高会导致ACS,最终引起多脏器功能衰竭。Cheatham等［5］根据IAP的高低将ACS分为四级,Ⅰ级IAP为10～14cmH2O，Ⅱ级IAP为～24cmH2O，Ⅲ级IAP为～35cmH2O,Ⅳ级IAP 35cmH2O。IAP不同范围下,需要采取的治疗方法也不完全相同。当腹腔内压Ⅰ级或Ⅱ级：应维持足够的血容量或高血容量状态,以保持器官的血液灌注,若出现少尿、无尿、缺氧、气道压升高,可进行严密监护；Ⅲ级：应进行某种形式的减压以挽救患者；Ⅳ级：应立即行腹腔减压术。因此,对患者的腹腔内压进行连续动态监测将有助于临床病情判断,及时采取治疗措施。本动物研究针对不同的腹腔压力条件下的上腔静脉压、下腔静脉压进行研究,发现与实际腹腔内压明显相关,提示临床上可以通过监测上腔静脉压或者下腔静脉压的变化来监测腹腔内压的变化,及时调整临床治疗方案。
值得注意的是,股静脉压及下腔静脉压监测需要深静脉置管,为有创性操作,可能发生出血、继发感染等并发症,长时间应用可能并发深静脉血栓,导致肺栓塞。因此在临床应用时需注意患者的情况,并警惕并发症的发生。
【参考文献】
［1］王春雷,黄志强.腹腔间隔综合征［J］.中华外科杂志,2002,40(3)：229．
［2］MARBRAIN M L.Different techniques to measure intraabdominal pressure (IAP)：time for a critical reappraisal［J］.Inten
sive Care Med,2004,30：357371．
［3］GUDMUNDSSON F F,VISTE A,GISLASON H,et al.Comparison of different methods for measuring intraabdominal pressure［J］.Intensive Care Med,2002,28：509514.
［4］刘同淮,王惠春,张伟.腹腔间隔室综合征及腹腔压力的测定方法［J］.华夏医学,2007,20(2)：198199．
［5］CHEATHAM M L,WHITE M W,SAGRAVES S G,et al.Abdominal perfusion pressure：a superior parameter in the assessment of intraabdominal hypertension［J］.J Trauma,2000,49(4)：621627.