内容
作者：陈一心,王骏飞，熊进 作者单位：南京大学医学院附属鼓楼医院 骨科,江苏 南京
【摘要】 目的： 探讨微创治疗股骨粗隆间骨折的手术方法及疗效。方法： 对2007年1月至2008年4月收治的38例股骨粗隆间骨折患者进行闭合复位，Gamma3髓内钉固定。随访6～12个月，骨折临床愈合后对患髋行Harris 髋关节功能评分。结果： 38例患者骨折全部愈合,愈合时间3～6个月。未发生股骨干骨折、拉力螺钉切割出股骨头、髋内翻畸形等严重并发症。患肢髋关节功能优良率为89.4%。结论： 采用Gamma3髓内钉微创治疗股骨粗隆间骨折，疗效可靠，并发症少，创伤小，值得临床推广使用。
【关键词】 股骨粗隆;骨折;内固定术；复位
股骨粗隆间骨折是老年患者的常见骨折,随着老龄社会的到来和交通事故的增多，发生率直线上升,发病年龄不断升高。非手术治疗常需长时间卧床,并发症多,死亡率高，现多主张早期手术治疗。Gamma3股骨粗隆髓内钉是美国史赛克公司推出的第3代产品，其独特的螺纹设计，便利的操作工具使粗隆间骨折的微创治疗成为可能。2007年1月至2008年4月，我们采用Gamma3对38例患者进行了手术治疗，经过6～12个月随访,疗效肯定，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
38例患者中,男12例,女26例。年龄69～92 岁,平均75.6岁。左侧21例,右侧17例。骨折类型参照AO 分类法:A1 13例，A2 24例，A3 1例。跌伤26例,车祸10例,其他伤2例。合并内科疾病者：高血压病23例,糖尿病20例,冠心病9例,脑血栓后遗症1例。
1.2 术前准备
患者入院后行骨牵引,常规术前检查,控制合并的内科疾病。减少术前卧床时间,尽早手术。术前24 h 及术中常规使用抗生素。
1.3 手术方法
患者平卧于手术牵引床后行硬麻或全麻,C臂机透视下先进行闭合复位。正位图像上,牵引复位骨折端，恢复颈干角，内收患肢10°～15°，然后牵引固定。侧位图像上，纠正骨折端的前后成角。闭合复位不满意的，可有限切开撬拨复位。常规消毒铺巾,在大粗隆顶点上方3～4 cm作纵行切口长2～3 cm，于大粗隆顶点稍内侧处开孔,扩髓后安装好髓内钉推入髓腔。通过瞄准器向股骨头方向打入导针，正位透视图像上导针位于股骨颈中下1/3 处,侧位图像上导针位于股骨颈中心线,导针进入深度距离股骨头关节面5～10 mm。扩孔后先拧入拉力螺钉,再拧入防悬螺钉，最后远端锁定。安装尾帽,结束手术。
1.4 术后处理
静脉点滴抗生素和皮下注射速避凝6～7 d,术后当天指导患者进行髋、膝关节伸屈功能锻炼。稳定型骨折2 周后可下地部分负重扶拐站立,不稳定型骨折4 周后下地部分负重扶拐站立。术后8～10周X线片显示有骨愈合表现时再逐步练习弃拐行走。随访6～12个月，骨折临床愈合后，患髋行Harris 髋关节功能评分。
2 结 果
本组闭合复位32例,有限切开复位6例(图1、2)。手术时间（50±15） min。术中出血（80±15） ml。切口浅层感染1例,肺部感染2例,下肢深静脉血栓1例,经治疗后全部治愈，术后随访6～12个月,平均8个月,骨折全部愈合。未发生螺钉切割出股骨头、股骨干骨折和髋内翻畸形。按Harris 髋关节功能评分标准判断,结果优11例,良23例,中4例,差0例,优良率为89.4%。
图1 股骨粗隆间骨折，术前、术后X线正位像图2 股骨粗隆间骨折术后显示3个小切口
3 讨 论
3.1 Gamma3股骨粗隆髓内钉的疗效
本研究结果表明,采用闭合复位、Gamma3内固定治疗股骨粗隆间骨折，仅需作3个小切口，平均手术时间50 min,术中平均出血量80 ml。该治疗方法创伤小，耗时短，疗效可靠,并发症少,可早期下地活动,特别适用于高龄患者的股骨粗隆间骨折的治疗。
3.2 Gamma3股骨粗隆髓内钉的特点
股骨粗隆间骨折常用的内植物分为髓外（DHS，钢板）和髓内（Gamma钉，PFN）两大类。髓外固定，尤其是不稳定性骨折,由于股骨颈后内侧皮质缺损,压应力不能通过股骨距传导,内固定物上应力增大,螺钉切割股骨头,钢板疲劳断裂,骨折不愈合或畸形愈合等并发症较高［1］。另外,髓外固定手术切口大、时间长、失血多,应用于年老患者时需要考虑手术耐受性问题。Gamma3股骨粗隆髓内钉是根据Gamma钉15年的临床经验问世的第3代产品。通过设计新颖的操作工具及优化的手术技术，Gamma3系统可进行微创操作，最大限度地减轻创伤，减少手术时间。更为重要的是：拉力螺钉独特的螺纹设计，增强了对股骨头颈部松质骨的把持力，减少了切出的发生率；专利的防旋螺钉能防止拉力螺钉旋转及向内侧移位，降低了畸形愈合的发生率。
3.3 手术操作技巧
拉力螺钉切割股骨头颈是Gamma钉常见并发症，文献报道第1、2代Gamma钉的发生率为1%～25%［23］。本研究中未发现拉力螺钉切割脱出股骨头。我们体会，向股骨头打入导针的位置至关重要，C臂机透视正位图像上导针应位于股骨颈中下1/3 处,侧位图像上导针应位于股骨颈中心线,导针尖离股骨头关节面5～10 mm。导针位置略偏下、偏后可接受，决不能偏上、偏前。
股骨干骨折是Gamma 钉的另一严重并发症，常发生在Gamma钉尾部［4］。Gamma钉的设计和手术技巧均与骨折的发生率有关。PFN（proximal femur nail）主钉远端的凹槽设计,能分散股骨干所受应力,减少应力集中,从而降低了股骨干骨折的发生率。Gamma3股骨粗隆髓内钉在设计上缺乏此优点，未能克服旧代Gamma钉的弱点，会导致股骨干内侧皮质和钉尾部的外侧皮质应力集中，必须引起足够重视。我们体会：应对股骨全长扩髓，避免局部应力增加；扩髓时应避免导针在髓腔中侧方移位，防止单侧皮质的过度切削。插入髓内钉时应避免暴力操作。远端锁钉交锁时，尤其是瞄准器和钻头反复使用后，应确保一次成功，忌讳在锁定孔周围反复钻孔。
【参考文献】
［1］BUCIUTO R,HAMMER R.RAB plate versus sliding hip screw for unstable trochateric hip fractures:stability of the fixation and modes of failureradiographic analysisof 218 fractures[J].Trauma,2001,50(3):545 550.
［2］MIN W K,KIM S Y,KIM T K,et al.Proximal femoral nail for the treatment of reverse obliquity intertrochanteric fractures compared with gamma nail[J].J Trauma,2007,63(5):10541060.
［3］GOLDHAGE P R,OCONNOR D R,SCHWARZE D,et al.A prospective comparative study of the compression hip screw and the gamma nail[J].J Orthop Trauma,1994,8(2):367372.
［4］BELLABARBA C,HERSCOVICI D,RICCI W M.Percutaneous treatment of peritrochanteric fracture using the Gamma nail[J].J Orthop Trauma,2003,17(8):S3550.