内容
作者：章靖一,张月娥 作者单位：江阴市人民医院 妇科,江苏 江阴
【摘要】 目的： 探讨剖宫产后腹壁切口子宫内膜异位症的临床特点及诊治方法。方法：对近3年收治的29例腹壁切口子宫内膜异位症患者的临床资料进行回顾性分析。结果：切口瘢痕肿块并有与月经相关的周期性疼痛者25例,占86.21%；痛经者6例,占20.69%；血CA125水平异常者2例,占6.90%。所有患者病灶均为一次手术切除,术中均切除病灶外1～1.5 cm正常组织,术后随访0.5～2年无一例复发。结论：剖宫产后腹壁瘢痕处肿块伴与月经相关的周期性疼痛可作为腹壁子宫内膜异位症的重要诊断依据,痛经和血CA125水平不作为重要诊断依据。手术治疗明显优于保守治疗。
【关键词】 剖宫产；腹壁切口子宫内膜异位症；诊断；治疗
剖宫产后腹壁切口子宫内膜异位症是一类较为特殊的内膜异位症,主要由医源性因素诱发。随着近年来剖宫产率上升,我院收治的该类病人也明显增多。2004年7月至2007年9月,我院共收治腹壁切口子宫内膜异位症患者29例。现对其临床特点与诊断治疗进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料
29例患者年龄26～45岁，平均(30.5±4.6)岁。发病潜伏期为4个月～10年,平均(3.1±2.2)年,其中20例（占68.97%）在术后3年内发病,6例（占20.69%）在术后3～5年内发病。病程7 d～14年,平均(2.2±2.6)年。初产妇27例,经产妇2例。本院手术18例,外院手术11例。所有病例术后均经病理诊断为子宫内膜异位症,术后均进行随访。
1.2 临床表现及检查
25例均有程度不同的经期切口瘢痕处疼痛,局部可触及痛性结节或肿块,月经期病灶明显增大,月经后可缩小；4例仅有隐痛或劳累后隐痛。23例无痛经史,4例轻度痛经,2例有明显痛经史。25例为横切口,4例为纵切口。病灶均位于原瘢痕部位一侧、中央或附近。肿块触之质韧,边界不清,活动度差,肿块大多数为单个,仅1例扪及2个。肿块大小为1cm×1cm～ 6cm×5cm。血CA125大部分正常,仅有2例偏高(分别为89.3、72IUml-1),B超均为低回声结节、低回声或混合回声包块。
1.3 治疗方法
2例患者术前有治疗史,效果不佳。29例患者全部行手术治疗,术中进腹者4例,探查盆腔未见合并盆腔子宫内膜异位症,2例因子宫肌瘤同时行子宫切除术。手术多采用硬麻或腰硬联合麻醉（仅1例局麻）,切口范围充分,均切除病灶外1～1.5 cm正常组织。同时因病灶被切除,缝合时组织张力大,多采用褥式缝合,5例采用补片。
1.4 结果
29例患者病灶均为一次手术切除,术后伤口愈合良好,术后病理检查均证实术前诊断,镜下见异位的子宫内膜腺体及间质,腺体分化良好。术后随访0.5～2年无一例复发。
2 讨 论
2.1 病因及发病机理
具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）,出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位时,称为子宫内膜异位症［1］。子宫内膜异位症好发于生育期妇女,其发病机理至今尚未完全阐明,可能是由多因素共同作用而导致的多基因遗传病。剖宫产后瘢痕子宫内膜异位症的发病率国外报道为0.03%～10%［2］。根据其病史特点,腹壁子宫内膜异位症支持子宫内膜种植学说。可能导致剖宫产后腹壁子宫内膜异位症的因素有：手术时未注意保护切口创面；术中多次擦拭宫腔；徒手剥离胎盘；缝合子宫时缝线穿透子宫内膜；用缝子宫后多余的缝线缝合筋膜；手术结束时未彻底清洗创面等。但如同经血逆流率与子宫内膜异位症发病率的不一致,剖宫产切口污染率与腹壁子宫内膜异位症的发病率也并不一致。这一情况似乎支持目前的在位内膜决定论,即子宫内膜异位症患者和非子宫内膜异位症妇女的在位内膜细胞的黏附、侵袭和血管形成能力有明显差异,患者在位内膜的生物学特质在发病中起重要作用［3］。本组患者有痛经史的仅6例（占20.69％）,4例进腹探查者,其中两例同时行子宫切除术,术后病理报告为子宫平滑肌瘤,未见盆腔子宫内膜异位症,1例探查后未见盆腔子宫内膜异位症,仅1例为同时伴发膀胱子宫内膜异位症。
2.2 腹壁子宫内膜异位症的诊断
在本组观察病例的临床征象中,患者剖宫产后腹壁瘢痕处肿块伴与月经相关的周期性疼痛者占86.21%,B超均为低回声或混合回声包块,此两项可作为腹壁子宫内膜异位症的重要诊断依据；但也有报道大多数病例无周期性症状的,如Blanco等［4］对12例腹壁子宫内膜异位症患者的回顾分析中,仅5例有周期性症状。需要考虑的鉴别诊断有切口缝线肉芽肿、脓肿、血肿、切口疝及腹壁肿瘤（包括皮脂腺囊肿、脂肪瘤、纤维瘤、肉瘤、淋巴瘤及转移性肿瘤）等［5］。本组1例患者剖宫术后3年,自扪及腹壁肿块,肿块特征与腹壁子宫内膜异位症包块相似,术前诊断为腹壁子宫内膜异位症,但术后病理见大量急慢性炎症细胞散在浸润伴脓肿形成,病理诊断为腹壁瘢痕脓肿。本研究中,合并痛经的患者不多,仅占20.69%；血CA125升高的病人仅2例。因此痛经和血CA125水平不宜作为重要诊断依据。另外,适当的辅助检查有助于术前诊断,如包块局部穿刺有助于鉴别脓肿及血肿；B超征象无特异性,但可证实包块存在,且能测量最大径线,有助于术前准确评估病灶范围,使术前准备更充分。
2.3 腹壁子宫内膜异位症的治疗
子宫内膜异位症的治疗包括手术治疗及保守治疗,对于剖宫产术后的腹壁子宫内膜异位症,几乎所有的相关报道均认为手术治疗明显优于保守治疗。本研究中有2例患者术前曾进行保守治疗,分别为甲羟孕酮口服和中药局部外敷,效果差。推测药物作用的疗效欠佳可能是由于病灶周围的纤维化使药物难以到达异位病灶。由于异位内膜具有侵袭性,病程越长,手术时切除组织越多,影响术后恢复,更易复发,甚至可能恶变［6］,所以及时手术非常必要。手术时应切除病灶周边部分正常组织,以使切缘干净,防止复发。有文献报道需至少切除周边0.5cm正常组织［7］。我院患者手术时均切除病灶周边1～1.5cm正常组织,术后随访0.5～2年无一例复发。术中如切除范围过大,组织对合困难,应填充补片,有利于术后恢复,防止切口疝形成。本研究中,共有5例采用补片,术后恢复良好,无并发症。至于术后服药（孕三烯酮等）是否预防复发,尚未有确切报道。
2.4 腹壁子宫内膜异位症的预防
对于剖宫产后腹壁子宫内膜异位症,首要的预防措施是严格掌握剖宫产指征,加强孕期宣教,使孕妇了解相关知识,以正确的态度对待分娩,从而尽量减少社会因素剖宫产。其次,针对术中切口污染的可能因素,可以做到的有：术中保护切口创面；避免多次擦拭宫腔；徒手剥离胎盘后应更换手套；全层缝合子宫时避免穿透内膜；缝合子宫的可吸收线应丢弃；避免盲目追求缩短手术时间,仔细清洗切口创面,尤其是横切口两侧角部。此外,产后提倡母乳喂养以推迟月经,可能推迟发病时间。
【参考文献】
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