内容
作者：李扬，屈 正，张兆光，郑居兵 作者单位：首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科，北京 100029
【摘要】 目的 探讨体外循环冠状动脉旁路移植术(CCABG)和非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCABG）经济费用及疗效的差异。方法 采集自2003年10月至2007年5月我院择期单纯冠状动脉旁路移植术4198例临床资料，分为CCABG组（280例）与OPCABG组（3918例）。对两组患者各项经济费用、术前因素、术后死亡率及并发症进行比较。 结果 OPCABG组死亡率（1.77％）明显低于CCABG组（6.79％, P 0.05），术后二次开胸止血、肾功能不全等并发症的发生率及ICU停留时间、呼吸机辅助时间、术后住院时间都低于CCABG组（P 0.05），住院期间护理费、药物费、处置治疗费、麻醉费、检查费和检验费也均低于CCABG组（P 0.05）。OPCABG组的消耗材料费显著高于CCABG组（P 0.05）。两组总费用无统计学差异。结论 与CCABG相比，OPCABG术后死亡率低、并发症少，但在经济方面并不具备优势。
【关键词】 冠状动脉旁路移植术；体外循环；经济学；死亡率
Analysis of the Costs and Early Outcomes between On-pump
Coronary Artery Bypass Grafting and Off-pump
Coronary Artery Bypass Grafting
LI Yang, QU Zheng, ZHANG Zhao-guang, ZHENG Ju-bing
(Department of Cardiac Surgery,Bejing Anzhen Hospital,
Capital Medical University,Beijing 100029,China)
Abstract: OBJECTIVE To analyze the deference of the costs and early outcomes between conventional coronary artery bypass grafting (CCABG) and off-pump coronary artery bypass grafting (OPCABG). METHODS Total 4198 elective CABG cases, which were consecutive performed in our hospital from October 2003 to May 2007, were divided into OPCABG group (n=3918) and CCABG group (n=280). The hospitalized costs and early outcomes of all patients were analyzed. RESULTS The mortality was much lower in OPCABG group（1.77％）than that in CCABG group（6.79％，P 0.05）. The postoperative ventilation time (19.73±13.88 vs 30.35±29.72 h, P 0.05), intensive care unit stay(27.95±26.43 vs 47.42±46.98 h, P 0.05) and hospitalization time (13.34±8.96 vs 16.18±11.17 d, P 0.05) were more less, as well as the incidence of complications such as hemostasis(1.63％vs 5.36％, P 0.05)，renal insufficiency (0.80％vs 2.14％, P 0.05) were lower in OPCABG group. In CCABG group, each cost of items such as nursery, medicine, management, anesthesia, examination and blood test was higher than that in OPCABG group respectively（P 0.05）. The cost of expendable supplies in OPCABG group was significantly higher than that in CCABG group（26 244 vs 20 477, P 0.05）. Thus, the total hospitalized cost of each group was not clearly different(P 0.05). CONCLUSION OPCABG procedure is safety and reliable, but it does not show conspicuous economic advantage than CCABG.
Key words： Coronary artery bypass grafting; Cardiopulmonary bypass; Economics; Mortality
当今，冠心病外科治疗主要包括非体外循环冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary artery bypass grafting ，OPCABG）和体外循环冠状动脉旁路移植术（conventional coronary artery bypass grafting，CCABG）。OPCABG有降低高危患者手术风险和减少术后并发症等优点［1-2］，尤其对于年龄大于80岁的老年人优势更加突出［3］。但也有研究认为CCABG长期生存率和生存质量要优于OPCABG［4-5］。国外有很多关于OPCABG与CCABG经济费用及手术效果方面的报道，国内在此方面的研究尚存在整体样本量少和各个地方医疗技术或条件的差异等缺憾。本文对单一中心4198例择期单纯冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting ，CABG）按体外循环的使用与否分组进行分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 采集2003年10月至2007年5月我院连续实施的4198例CABG病历数据，并将其录入Access数据库中。根据应用体外循环与否分为体外循环组和非体外循环组。对两组患者术前因素、各项经济费用、术后情况及死亡率、并发症等进行比较分析。
1.2 手术方法 全组患者均采用气管插管机械通气，静脉复合麻醉。胸骨正中切口，取乳内动脉、大隐静脉、桡动脉或胃网膜动脉等血管材料备用，若采用双侧乳内动脉，则用8-0Prolene线行左右乳内动脉端侧吻合备用。体外循环组给予3 mg/kg肝素，常规建立体外循环。多数患者采用主动脉顺行灌注停跳液，约16％的患者加用冠状静脉窦逆行灌注停跳液；非体外循环患者给予肝素1 mg/kg。各种血管材料与冠状动脉端均采用7-0或8-0Prolene线行端侧吻合，序贯桥采用侧侧吻合。主动脉端均采用6-0Prolene线行端侧吻合。
1.3 统计方法 分析软件使用SPSS15.0，统计方法包括χ2 检验、t检验、秩和检验、相关性分析及logistic多元回归。数据描述包括均数±标准差( ±s )、百分率、中位数（M）和四分位数间距。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
OPCABG组3918例，平均年龄（61.32±9.50）岁，男性占78.10％。CCABG组280例，平均年龄（59.07±9.47）岁，男性占82.90％。OPCABG组年龄较高，术前心梗史和心源性休克史均低于CCABG组，合并室壁瘤的比例也少于后者（P 0.05）。CCABG组高血压病史及平均左室射血分数（EF）低于OPCABG组（P 0.05），见表1。
OPCABG组住院总费用（68196元）高于CCABG组总费用（66568元），但二者的差异无统计表1 两组患者术前因素比较注：与CCABG组相比^P 0.05,^^P 0.01；COPD：慢性阻塞性肺病；PCI：经皮冠状动脉介入;M：二尖瓣狭窄；MI：二尖瓣关闭不全；AS：主动脉瓣狭窄；AI：主动脉瓣关闭不全
学意义（P 0.05）。各项具体费用中，CCABG组护理费、药物费、处置治疗费用、麻醉费、检验费和检查费均高于OPCABG组，差异有统计学意义（P 0.05）。OPCABG组的消耗材料费高于CCABG组，差异有统计学意义（P 0.05）。OPCABG组的毒麻药费和手术费都略高于CCABG组，但二组间的差异无统计学意义（P 0.05），见表2。
OPCABG组的ICU停留时间、呼吸机辅助时间、输血量、出血量及术后住院时间都要明显低于CCABG组（P 0.05），见表3。
OPCABG组死亡率（1.77％）明显低于CCABG组（6.79％）（P 0.05）。OPCABG组术后二次开胸止血、室颤、低心排综合症、围手术期心梗、呼吸衰竭及肾功能不全的发生率均低于CCABG组（P 0.05）。对于全组患者，logistic多元回归分析显示大隐静脉-前降支吻合（X1）、年龄（X2）及体外循环（X3）为影响术后死亡的独立危险因素（Y=－6.042+1.304X1+0.703X2+0.698 X3），见表4。表2 OPCABG组与CCABG组费用比较注：与CCABG组相比^P 0.05,^^P 0.01表3 两组术后情况注：与CCABG组相比^P 0.05,^^P 0.01表4 两组术后并发症发生率及死亡率注：与CCABG组相比^P 0.05,^^P 0.01
3 讨 论
迄今CCABG和OPCABG在治疗冠心病的疗效、费用等方面仍存在争议［1-5］。本研究中回归分析表明体外循环是影响死亡的独立因素之一，与国外分析结果大体一致［6-7］。欧美相关研究指出OPCABG术后死亡率低、并发症少，并可以在一定的程度上降低患者的住院费用［8-10］，国内也有研究表明CCABG组的总费用高于OPCABG组［11］，均显示出OPCABG的优势面。本文结果与国内外报道既有相同的地方，同时也具有我院的特点。疗效方面，OPCABG组的围手术期风险低、术后整体生存状况好。经济费用方面，CCABG组的多项费用都高于OPCABG组，包括护理费、药物费、处置治疗费、麻醉费、检查费和检验费，而OPCABG组的耗材费高于CCABG组。虽然OPCABG组的总费用较高，但二组间的差别无统计学意义。
护理费大体包含了常规护理费、体外循环直视术后护理费及ICU护理费等。由于术后较长的住院时间（包括ICU停留时间）和体外循环的应用使得CCABG组护理费高于OPCABG组。处置治疗费用包括呼吸机使用、心电监护、吸氧、换药、抽血等各项操作的费用。CCABG组住院时间和呼吸机使用时间较长，术后输血量及并发症较多等因素增加了处置治疗费用，使之高于OPCABG组。CCABG组药物费较高的原因是该组患者术前状况如心功能较差、室壁瘤比例高，术中需要应用停跳液及其他体外循环相关药物而术后并发症又明显多于OPCABG组。由于CCABG组的上述状况，使其术前及术后所需检查和检验项目势必增多，从而引起了检查和检验费用的增加。
毒麻药物通常仅作为麻醉诱导及术后镇静、止痛等使用，数量较少，二组间的差异无统计学意义。无论是否使用体外循环，单纯手术操作的费用也相对恒定，因此二组间手术费用方面也无统计学差别。
OPCABG组的耗材费显著高于CCABG组，此主要因为OPCABG特需手术器材如心脏固定器，主
动脉近段吻合器等等的费用极为昂贵。尽管OPCABG组在药物、处置治疗、检查、检验等费用方面占有一定的优势，但OPCABG高额的耗材（约占到了总费用的35％）在很大程度上抵消了这种优势。它的高成本必将引起总费用的提高，最终使得OPCABG组高于CCABG组。
OPCABG可以降低术后死亡率及二次开胸止血、肾功能不全、中风等的发生率［1,12］，缩短术后住院时间、ICU停留时间并减少输血量［2-3,13］。本研究中，由于CCABG组术前心梗史和心源性休克史较多、心脏功能较差（EF值低）、合并室壁瘤的比例高，心脏承受了不同程度的打击，这些都可能使其围手术期死亡率和心肌梗死、低心排等并发症的发生率高于OPCABG组。此外，术中体外循环对于肝、肾、脑等脏器功能的影响可能造成CCABG组术后室颤、呼吸衰竭及肾功能不全的发生率高于OPCABG组。
综上所述，与CCABG相比，OPCABG术后死亡率低、并发症少，但其在经济上的优势不明显。因此在我们的临床工作中选择OPCABG术式的同时，若可以降低耗材费，才可以最大程度上使得患者受益。
【参考文献】
［1］ Cleveland JC Jr , Shroyer AL , Chen AY , et al. Off-pump coronary artery bypass grafting decrease risk-adjusted mortality and morbidity . Ann Thorac Surg , 2001 , 72(4):1282-1289.
［2］ Puskas JD , Williams WH , Duke PG , et al . Off-pump coronary artery bypass grafting provides complete revascularization with reduced myocardial injury, transfusion requirements, and length of stay: a prospective randomized comparison of two hundred unselected patients undergoing off-pump versus conventional coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg , 2003 , 125(4):797-808.
［3］ Al-Ruzzeh S , Nakamura K , Athanasiou T, et al . Does off-pump coronary artery bypass(OPCAB) surgery improve the outcomes in high-risk patients?: a comparative study of 1398 high-risk patients. Eur J Cardiothorac Surg , 2003 , 23(1):50-55.
［4］ Chamberlain MH , Ascione R , Reeves BC , et al. Evaluation of the effectiveness of off-pump coronary artery bypass grafting in high-risk patients:an observational study. Ann Thorac Surg, 2003, 73(6)1866-1873.
［5］ Sedrakyan A , Wu AW , Parashar A , et al . Off-pump surgery is associated with reduced occurrence of stroke and other morbidity as compared with traditional coronary artery bypass grafting: a meta-analysis of systematically reviewed trials . Stroke , 2006 , 37(11):2759-2769.
［6］ Mack MJ , Pfister A , Backhand D , et al. Comparison of coronary artery bypass surgery with and without cardiopulmonary bypass in patients with multivessel disease . J Thorac Cardiovas Surg , 2004 , 127(1):167-173.
［7］ Stamou SC , Jablonski KA , Garcia JM , et al . Operative mortality after conventional versus coronary revascularization without cardiopulmonary bypass. Eur J Cardiothorac Surg ,2004 ,26(3):549-53.
［8］ Puskas JD , WilliamsWH , Mahoney EM , et al. Off-pump vs conventional coronary artery bypass grafting: early and 1-year graft patency, cost, and quality-of-life outcomes: a randomized trial. JAMA , 2004 , 291(15):1841-1849.
［9］ Cheng DC , Bainbridge D , Martin JE , et al. Does off-pump coronary artery bypass reduce mortality, morbidity, and resource utilization when compared with conventional coronary artery bypass? A meta-analysis of randomized trials . Anesthesiology, 2005 , 102(1):188-203.
［10］ Puskas JD , Thourani VH , Marshall JJ , et al. Clinical outcomes , angiographic patency, and resource utilization in 200 consecutive of off-pump coronary artery bypass patients. Ann Thorac Surg , 2001 , 71（5）:1477-1484.
［11］ 高长青, 张涛, 李伯君, 等. 体外循环与非体外循环冠状动脉旁路移植术病人住院费用的对比研究. 中华胸心血管外科杂志, 2005,21(4):231-233.
［12］ Stamou SC , Hill PC , Haile E , et al. Clinical outcomes of nonelective coronary revascularization with and without cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg , 2006 , 132(1):28-33.
［13］ Karthik S , Musleh G , Grayson AD , et al. Effect of avoiding cardiopulmonary bypass in non-elective coronary artery bypass surgery: a propensity score analysis. Eur J Cardiothorac Surg , 2003 , 24(1):66-71.