内容
作者：赵凤华，齐弘炜，吴明营，王丽芳，蒙 革，赵建刚，崔华楠, 周自强 作者单位：首都医科大学附属北京同仁医院心血管疾病诊疗中心，北京 100730
【摘要】 目的 探讨重度主动脉瓣狭窄（AS）瓣膜置换术肥厚心肌的保护方法。方法 14例重度AS患者行主动脉瓣置换术，采用经左、右冠状动脉开口直接持续灌注，首次灌温4∶1氧合血高钾停搏液，待心脏停跳充分后使用冷4∶1氧合血低钾停搏液持续灌注。开放升主动脉前主动脉根部灌温血3～5 min。应用碳酸氢钠及利尿剂，采用常规超滤滤出多余液体及钾。结果 自动复跳9例，20 Ws除颤1次后复跳2例，除颤3次后复跳3例。停机时血钾（5.20±0.39）mmol/L。无严重心律失常发生，术后22 d院内死亡1例，为严重心功能不全。其余痊愈出院，随访1～31个月，效果良好。 结论 温血高钾诱导－冷血低钾持续灌注－温血灌注为AS患者进行了良好的心肌保护，联合应用利尿剂、碳酸氢钠及常规超滤，可避免高血钾及水肿的发生。
【关键词】 主动脉瓣狭窄；瓣膜置换；心肌保护；含血心脏停搏液；超滤
Myocardial Protection for Patients with
Severe Aortic Stenosis in Aortic Valve Replacement
ZHAO Feng-hua, QI Hong-wei，WU Ming-ying, WANG Li-fang,
MENG Ge, ZHAO Jian-gang, CUI Hua-nan, ZHOU Zi-qiang
(The Cardiovascular Center，The Affiliated Tongren Hospital of
The Capital Medical University，Beijing 100730，China)
Abstract: OBJECTIVE The protective methods of hypertrophic myocardium in the severe aortic valve stenosis (AS) patients were studied to improve the effects of aortic valve replacement (AVR) in these patients. METHODS The methods of myocardium protection in 14 AS patients undergoing AVR were analyzed. Blood cardioplegic solution (4 parts blood to 1 part St. Thomas's) or warm blood was administered directly into the coronary ostia. First, warm-blood cardioplegia ( potassium 20 mmol/L) was perfused. Then, cold-blood cardioplegia (potassium 8 mmol/L) was perfused continuously. Warm blood was administered for 3 to 5 minutes to the ascending aorta before unclamping the aorta. The excrescent water and potassium was treated with sodium bicarbonate, diuretic and conventional ultrafiltration. RESULTS The heart re-beat automatically at the end of cardiopulmonary bypass （CPB） in 9 cases, 5 cases were defibrillated at 20 W/S. Blood potassium was （5.20±0.39） mmol/L when CPB was terminated. There was no serious arythmia after the operation. One patient died in hospital because of severe heart failure. All of the other patients discharged hospital and were followed 1 to 31 months with good results. CONCLUSION Warm-blood with high potassium induction, cold-blood with low potassium continuous perfusion and terminal warm-blood perfusion provide good myocardial protection to AS patients. The high level of potassium and edema could be avoided by combined using of diuretic, sodium bicarbonate and conventional ultrafiltration.
Key words： Aortic stenosis; Valve replacement; Myocardial protection; Blood cardioplegia; Ultrafiltration
主动脉瓣狭窄（AS）时左心室向主动脉排血阻力增加，引起左心室压力增加并出现向心性肥厚，而主动脉压力降低，可发生呼吸困难、心绞痛、晕厥等典型临床表现，若不进行治疗，患者病情进行性加重，可危及生命。目前，人工瓣膜置换术是治疗成人AS的主要方法。肥厚心肌代谢状态为无氧代谢，心肌更易于发生缺血－再灌注损伤［1］。因此术中良好的心肌保护极为重要。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2006年1月至2008年7月在体外循环（cardiopulmonary bypass,CPB）下行人工主动脉瓣置换术的AS患者14例，其中男性7例，女性7例，年龄19～63（46.54±12.56）岁。均有心悸、心绞痛、晕厥等典型临床症状。NYHA心功能分级：Ⅱ级3例，Ⅲ级8例，Ⅳ级3例。心电图：左室高电压7例；超声心动图：左室舒张末直径（55.94±12.11） mm , 左室收缩末直径（38.92±12.22） mm，室间隔厚度（13.05±2.35） mm，左室射血分数（EF）（58.54±13.67）%，术前跨瓣压差（94.73±28.95） mmHg，术后跨瓣压差（26.67±13.32） mmHg。二叶化畸形2例，主动脉瓣及瓣上狭窄1例，瓣膜钙化性心脏病2例，7例合并二尖瓣病变，2例合并冠心病。
1.2 方法 手术采用气管插管静脉复合麻醉，中度低温（29℃～30℃）、中度血液稀释（Hct 0.20～0.24）、CPB下进行。氧合器为Medos 7000，心肌保护装置为Vision型血液停搏液灌注装置。全身肝素化ACT＞400 s，常规建立CPB，主动脉、右房插腔房管或上、下腔静脉插管，经右上肺静脉建立左心引流，转机起动尽量做到平稳，升主动脉阻断前，避免血压、温度骤降，防止左室胀，避免室颤；升主动脉阻断后，于主动脉瓣环上1.5 cm横行切开主动脉经左、右冠状动脉开口直接持续灌注4∶1氧合血停搏液，首次灌温（33℃～34℃）4∶1氧合血高钾停搏液（20 mmol/L），流量70～80 ml/min，灌注压＜80 mmHg，待心脏停跳充分后使用冷4∶1氧合血低钾停搏液（K＋8 mmol/L），流量30～40 ml/min持续灌注，同时心包腔置冰泥降温保护心肌。均采用进口双叶机械瓣。开放升主动脉前主动脉根部灌温血（34℃～35℃）3～5min，监测血清钾（维持在4.8～5.6 mmol/L）、血气等满意后，开放升主动脉恢复心脏灌注，辅助停机。CPB中常规应用碳酸氢钠及利尿剂，采用常规超滤滤出多余液体及K＋。
2 结 果
CPB时间96～336（172.08±64.79 ）min，主动脉阻断时间57～190（122.22±45.19）min。开放升主动脉自动复跳9例，20 Ws除颤1次后复跳2例，除颤3次后复跳3例。停机时血压（104.38±7.92）mmHg/（59.31±7.00）mmHg，血钾（5.20±0.39）mmol/L，血气满意。术后6例应用肾上腺素，最大用量（0.072±0.042）μg/(kg·min)，13例应用多巴胺，最大用量（6.32±2.82）μg/(kg·min)。术毕无严重心律失常发生，呼吸机辅助时间（76.65±188.07）h，ICU停留时间为（114.55±204.89）h。术后22天院内死亡1例，为严重心功能不全，与心肌保护无明显关系。其余痊愈出院，随访1～31个月，效果良好。
3 讨 论
AS常引起左心室压力和（或）容量负荷增加，导致左心室腔扩大或心肌肥厚，影响心功能，若不进行治疗，患者病情进行性加重，可危及生命。目前，心脏瓣膜置换术已成为治疗成人AS的主要方法。大量临床观察证明，由于心肌肥厚可导致心肌不同程度的缺血纤维化和心脏舒缩功能障碍，术后死亡率高，并发症多［2-3］。肥厚心肌对缺血－再灌注更不耐受，因此在AS人工瓣膜置换术中心肌保护对手术的疗效具有重要意义。临床上尽管手术操作很成功，但因AS可导致左室壁、室间隔高度肥厚，心脏停搏液不易使肥厚的心肌完全松弛，造成术中心肌保护欠佳，术后发生严重心律失常、低心排综合征，严重者导致死亡。本组病例在手术时，采用阻断升主动脉后，切开主动脉经左、右冠状动脉窦直接持续灌注温－冷血心脏停搏液，开放前主动脉根部顺灌温血的方法，使心脏自动复跳率大大提高，降低了低心排的发生率。温氧合血心停搏液既可增加阻断循环期间心肌能量储备，又可变无氧代谢为有氧代谢，避免了低温、缺血性再灌注损伤［4-5］。冠状动脉开口持续灌注可保证肥厚心肌灌注均匀，达到完全松弛的状态。开放前温血灌注，可冲洗掉心肌酸性代谢产物，并有比较好的缓冲能力，可为心肌提供大量ATP，为心脏复跳打下基础，从而保证了心肌细胞逐步适应过程，大大地提高了心脏自动复跳率。
持续灌注含钾停搏液可使晶体和K＋过多地进入体内，有可能引起组织水肿及高血K＋。但此时机体对K＋的处理能力亦增强，配合应用利尿剂、碱性药物及胰岛素，可避免高血K＋。我们在临床中同时应用常规超滤，可滤出过多的水分及K＋，既提高了术后的胶渗压，又使血钾浓度维持在正常水平。复温时复查血气、Hb、血钾等，若血钾＞6 mmol/L，根据结果可给与胰岛素、碳酸氢钠、速尿、超滤等进行处理；若Hb＜7.0 g/L，进行超滤或加入悬浮红细胞；停机时，使血钾控制在（5.20±0.39）mmol/L，Hb达到7.0～8.0 g/L。维持良好的内环境是手术成功的重要因素。
传统的瓣膜置换手术于心包腔内置冰泥，降低心肌温度，我们于术中沿用传统方法。近期文章报道［6］，主动脉瓣置换术中，用冰泥降温并不能加强晶体停搏液的心肌保护作用，Tn-T及CKMB无明显区别。和含血心肌保护液的对比研究尚未见报道。
Natsuaki等［7］发现，顺行灌注结合持续逆行灌注停搏液比单纯顺灌法的CKMB及乳酸脱氢酶更低，认为灌注方法、左室壁厚度和主动脉阻断时间是围手术期心肌损伤独立的预测因素，联合顺灌及持续逆灌可能是良好心肌保护的重要因素。临床中持续逆灌操作较复杂，且有损伤冠状静脉窦的危险。为了主动脉瓣置换操作方便及排出主动脉根部的气体，Ascione等［8］在间断顺灌冷血停搏液的基础上，于开放升主动脉前经冠状静脉窦灌注温血停搏液，除了增加右室的三磷酸腺苷外，对乳酸无影响，Tn-I无明显差异，临床效果也无差别。
综上所述，经左、右冠状动脉开口直接持续灌注温血高钾－冷血低钾心肌保护液，开放升主动脉前主动脉根部灌注温血（34℃～35℃）的灌注技术对AS瓣膜置换术患者具有良好的心肌保护作用。联合应用利尿剂、碳酸氢钠及常规超滤，可避免高血钾及水肿的发生。
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