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肝素诱发血小板减少患者的体外循环抗凝处理1例
内容
作者：郑居兵,屈 正,李 扬 作者单位：首都医科大学附属北京安贞医院心外科,北京100029
【关键词】 肝素；抗凝；血小板；
1 临床资料
患者男性，43岁，因诊断“肺栓塞”在外院给予肺动脉置管溶栓（尿激酶25万u/生理盐水100 ml静滴，Qd）+普通肝素抗凝（2 000 U/生理盐水500ml, 导管内持续滴入）。置管第5天血小板（Plt）由167×109/L下降至74×109/L，于第7天拔除导管、停用肝素、植入下腔滤器，换用阿加曲班(20mg静滴,Bid)、华法令（2.5mg, Qd）抗凝，拔管后第6天Plt上升至145×109/L。2007-06-01为行外科手术转入我院。查体：T 36.5℃,HR70次/min，R20次/min，BP110/60mmHg，全身皮肤粘膜无瘀点瘀斑，无出血点，双肺呼吸音低，以右侧为著，心律齐，A2
抗凝处理：1、术前：华法令(3mg, Qn)； 前列腺E (20ug雾化，Q4h)；监测PT 、APTT、 INR等值，维持PT在18～24 s；12 d后停用华法令，改用低分子肝素(2 500 u iv, Q6h)，维持ACT在180～200 s。
同时每天监测血小板。5天后Plt无下降（174×109/L），遂在体外循环下手术取栓，标本送病理。2、术中：给予普通肝素（240mg，iv）抗凝。3、术后：术后第2天拔除引流管后口服阿司匹林（200mg,Qd）抗凝。全身皮肤粘膜无瘀点瘀斑，无出血点。出院3月随访无肢体血栓形成或出血并发症。术后病理：肺动脉肉瘤。
2 讨论
肝素诱发血小板减少（Heparin-induced Thrombocytopenia, HIT）是肝素其中一个比较严重的并发症，患者可出现血栓形成、全身栓塞，死亡率在30%。其发病率为1%～3%，临床表现大多分为两型：Ⅰ型：发生在使用肝素后3～5d，Plt仅轻度下降，一般不低于10×109/L。Ⅱ型Plt明显下降，低于10×109/L。常导致血栓形成或继发出血。本例肝素使用后第5天Plt由167×109/L下降至74×109/L，临床倾向于Ⅱ型。临床上出现HIT, 应马上停用肝素，包括所有像导管、心室辅助循环等过程中使用的肝素；并使用替代抗凝剂。目前替代抗凝剂主要有重组水蛭素和阿曲加班。有HIT病史的患者近期进行心脏手术时，文献推荐在HIT抗体阴性（ 100 d）后可以给予普通肝素抗凝，术前术后给予肝素以外的替代抗凝剂。如果须早期手术（ 100 d），则应用替代抗凝剂进行手术。只有少数单位术中仍然在体外循环中使用肝素抗凝。本例在诊断HIT 后100 d内（第49 d）手术，由于客观条件限制无法获得替代抗凝剂，术前使用不同种类肝素抗凝，术中使用普通肝素，术后未出现血栓或出血并发症，临床上取得了良好的疗效。
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