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体外循环后血管麻痹综合征1例
内容
作者：程文莉，王 中，王洪武，薛玉良 作者单位：天津泰达国际心血管病医院，天津 300457
【关键词】 体外循环；血管麻痹综合征
1 临床资料
患者女，63 岁，59kg ，主因主动脉瓣关闭不全、高血压、糖尿病入院，拟在全麻浅低温体外循环(CPB)下行主动脉瓣置换术。术前超声报告主动脉瓣轻度狭窄，中到重度关闭小全，二尖瓣少量返流，LVEF65 ％。心电图示窦性心律，加速性交界性逸搏心律伴室内差传，心室夺获，左室肥大。心胸比0.85 。入室心率、血压、CVP均正常。麻醉诱导用药咪唑安定2 mg ，依托醚酯12 mg , 哌库溴铵8 mg ，芬太尼0.5 mg ，诱导过程平稳顺利。持续泵入得普利麻2 ～3mg/(kg·h), 间断吸入异氟烷1 %～1.5 %, 呱库溴铵，芬太尼间断静推维持麻醉。转流开始，血压在20～30 mmHg ，液面进行性下降，间断推注间羟胺维持平均动脉压在50 mmHg，体外循环106 min，阻断59 min。转中无尿，超滤液400 ml，CPB实入量3000 ml 。开放循环后，20 J 除颤一次复跳，窦性心律，停机时心率80 次/min，心肌收缩有力，血压70 / 50 mmHg, CVP6 mmHg, 末梢温暖，静脉输注多巴胺5μg / （kg·min） ，血压逐渐降低，静脉注射去甲肾上腺素0.5～1μg后，血压升至80 / 50 mmHg ，再给100μg后血压升至100/60 mmHg 左右，而后持续静脉输注去甲肾上腺素0.5 ～1μg / （kg·min）,血压维持在100/60 mmHg 左右，CVP9 mmHg ，持续有尿。停机至手术结束共2.5h，尿量600 ml。气道吸气峰压16 cmH20，球结膜无水肿。转入ICU 即拍胸部平片，示双肺影清。术后持续静脉输注去甲肾上腺素并逐渐减量共44h，血液动力学稳定。术后25h 拔除气管插管，严重体位性低血压，继续在ICU 治疗，术后第4 天转出ICU。
2 讨论
第3 天患者在转出ICU的转运期间出现血管麻痹综合征（vasoplegic syndrome,VS），VS是指在术后早期出现严重低血压、心输出量正常或升高、充盈压降低以及全身血管阻力降低、补充液体后症状无改善或改善不明显的一组综合征。VS 病因未明，多数报道为CPB后出现，也有肝移植后VS及非体外冠脉搭桥后VS的报道文献报道。CPB术后VS 的发病率为2.5 ％～10 % ，死亡率为28 ％～25 % ，国内熊刚等人报道组病人的死亡率更高达37.5 %［1］。目前公认的易感因素有：术前慢性充血性心衰(EF 35%) ；应用ACEI 类及β受体阻滞剂及围术期应用服碘酮及磷酸酯酶抑制药。治疗上应以增加外周血管阻力，维持正常后负荷为原则，不应过分补容扩容，以免导致呼吸功能及肾功能衰竭。较为有效的治疗方法是应用血管收缩药，如去甲肾上腺素，常用剂量0.1 ～5.0μg / （kg·min）［2］或血管加压素0.1～1 IU / mim［3］，使用时间可达数天直至症状消失。确诊此征后1 h内持续静脉输注NO 抑制药亚甲兰1.5mg/kg ，能改善治疗预后［4］。
本例患者术前有左心衰症状，内科曾应用卡托普利、倍他乐克等药，停机后出现了高排低阻、严重低血压等，抗过敏及强心治疗效果差，根据其临床表现，迅速判断患者出现了此综合征，及时应用了去甲肾上腺素，治疗成功。该患者的后期恢复中曾出现严重体位性低血压，追问其平日就常有体位性低血压发生史，患者经历手术打击是否更易发生VS等问题有待进一步证实。
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