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空勤医学鉴定的发展及建议
内容
作者：张荣健 李爱民 作者单位：310013 南京军区杭州疗养院空勤疗养区
【关键词】 空勤 医学鉴定
空勤人员健康鉴定的目的是早期发现和治疗疾病，积极预防易患因素，以防止疾病的发生与发展，保持空勤人员的健康状态，降低停飞率。尤其是要及时发现影响飞行安全的各种隐患，防止空中失能的发生；根据体检结果，分析空勤人员的常见病和多发病的原因，采取积极有效的预防措施，确保空勤人员的飞行年限。空勤人员健康鉴定经历了从起步到鼎盛诸多阶段，随着新的机种尤其是第三代、第四代战斗机的投入和使用，我军联勤体制编制的改革，特勤人员健康鉴定的重要性和地位日益突出。笔者对空勤人员健康鉴定的发展、进展、现状、对策和建议阐述如下。
1 空勤人员健康鉴定的发展
1.1 初期（1903年～第一次世界大战） 1903年，莱特兄弟发明并制造首架飞机，第一名飞行员选拔和鉴定由投硬币决定，当时飞行是被看作一种冒险的体育活动，之后人们逐渐认识到并不是任何人都适合飞行；1910年德国首先提出了空勤人员选拔体格标准，以后各国纷纷效仿，陆续颁布简易的飞行员体格条件；第一次世界大战初期英国对空勤人员死亡原因进行了调查，发现伤亡中60％是由身体原因所致，从而引起了英国政府的高度重视，立即成立为空勤人员健康服务机构，对空勤人员医学鉴定的高度重视使由于身体原因所致的飞行事故率大幅下降，同时推动了空勤人员医学鉴定工作的迅速发展；1919年罗马会议，30多个国家参加并制定了空勤人员医学鉴定标准，并成立了相应的航空医学研究机构。
1.2 中期 二战及二战后，出现了喷气式飞机，使飞行员医学鉴定工作发生了很大变化，鉴定仪器更加先进，鉴定手段更加科学，并形成统一的体系标准。
1.3 后期（鼎盛期） 20世纪80年代到本世纪初，随着第三代、第四代战斗机的出现及大量地投入使用，使得空勤人员医学鉴定发生了很大变化，突出重点，突出专项功能，突出选拔—鉴定—训练一体化。
2 空勤人员医学鉴定国内外的主要进展
1）充分应用先进的医疗设备和航空卫生保障实践经验，大大降低了医学停飞率。近年来，围绕降低医学停飞率，包括我国在内的各国空军都进行了大量深入地研究和探索，有些已取得了成功。
重新认识和充实体检标准，纠正掌握标准过于保守和简单的偏差。如对飞行员中日益增多的冠心病病例，美军组织了“轻型冠心病恢复飞行研究组”（轻型冠心病定义为单枝冠脉狭窄＜30%，冠脉狭窄总数＜50%）。经过对553名飞行员行2年随访，重复造影检查，得出结论：轻型冠脉病变飞行员恢复飞行后其突然失能或猝死的危险并不比那些外观健康体检阴性的人更大。因此轻型冠心病飞行员飞行是安全的，可予特许飞行。加拿大对心肌梗死后康复的飞行员能否重新飞行，是否因此更多地危及空中安全进行了研究，结果表明：由心脏病所致的飞行事故并没有因允许心肌梗死康复者或做冠脉搭桥术者重新飞行而增加。因此该国（美国亦然）航空公司准许给曾患心肌梗死或做过冠脉搭桥术而医学合格的60岁以下飞行员专门颁发Ⅰ、Ⅱ级医学证书。美空军的空勤人员疾病鉴定标准每6～7年大改一次，个别条例更改每年公布一次，这是将航空医学、临床医学和健康鉴定的研究不断及时地用于健康鉴定和临床医学实践的结果。因此大幅度降低了医学停飞率。曾有报告统计了美国航空医学院健康鉴定中心16年中会诊万余例拟停飞和疑难鉴定病例，使46%的飞行员重返飞行岗位，为美国空军挽回1.5亿美元的经济损失；临床诊断治疗技术的进步，使原来认为应该淘汰的飞行员，经过现代化技术鉴别和治疗有可能飞行合格。如对照1983年版和现代体检标准对心率失常的鉴定条件有不少变化，1996年版标准：对短阵室上速首发短阵房颤多源早博，RONTⅡ。Ⅱ型SAB左右分支阻滞可做个别评定均为1983年版所没有，这原因之一是缘于诊断技术的进步，如心电图技术进步（动态、遥感、心室晚电位、希氏束图等），心功能测定技术进步[多普勒超声心动图、心肌造影(MCE)、三维超声心动图]，核心脏病学技术（放射性核素心血管造影、心肌显像，介入性心脏病学技术（选择性冠脉造影、射频消融技术等），心脏电生理检查技术用于对传导阻滞、晕厥、WPW者的医学鉴定。国外有学者报告，对晕厥反复发作者进行临床电生理检查，60％～90%可发现传导系统病变或诱发心动过速。海军总院报告42例空勤人员严重心律失常飞行结论，包括多源、频发、成对室早，短阵室速，对其中18例进行了心室晚电位(VLP)检测，与健康飞行员组（90例）比较阳性率无显著差异（P 0.05），阳性率5.6%，经平均5.2年（1～11年）观察，无一例发生心脏事件或猝死。其中24例给予飞行合格结论。认为偶发多源室早、短阵室速多为正常生理变异，可以继续飞行。
2）紧密结合高性能飞行座舱环境和空勤人员劳动负荷特点，及时补充和修订空勤人员健康鉴定方法和标准，我军军用飞机主要有：歼击机、强击机、直升机、轰炸机、运输机、电子干扰机、空中加油机和空中预警机。针对不同机种的特点，健康鉴定有共性，同时又具有针对性和特殊性。并且给我们航卫工作者提出了新的课题和挑战。如空中预警机团、搜救团、电子干扰机空勤人员的疗养，我们就捕捉到了许多新课题，我院根据四总部2005年7月21日颁布的《军队飞行、潜艇和潜水人员疗养工作规定》命令，结合建院以来疗养工作实践经验，及时制订了《特勤疗养规章制度》，得到总部机关的认可，并在全军特勤疗养院推广应用。
3）现代高性能战斗机高过载和高G增长率对飞行员心血管功能和贮备能力提出了新的更高的要求；高性能战斗机具有高机动性，产生高载荷，载荷持续时间长，且反复出现；载荷增长率可达3～6 G/s。苏-27在1 000 m高度上做盘旋动作时，表速800～1 000 km/h，加速度值6.2～7.2 Gz时，作用时间为23.9～25.6 s。作战时大速度90°转弯时，角加速度30°/s，加速度值8～9 Gz，作用时间在10 s以内；高角加速度对飞行员前庭功能和空间定向能力提出了新的更高的要求；高角加速度与高过载的联合作用，可造成前庭器官功能暂时性障碍，使飞行员易发生倒飞、超G值等严重飞行错觉；高度复杂的座舱仪表信息和光-电装备以及夜间飞行环境对飞行员特殊视觉功能提出了新的更高的要求；“三全”和“两长”（“三全”：全天候、全天时、全方位；“两长”：续航时间长、作战半径长）等实战训练的飞行劳动负荷特点对飞行员的体能和耐力提出了新的更高的要求；实战训练单架次飞行留空时间长、综合飞行课目练习多、特技动作组合多、作战飞行课目强度大，使飞行员地面飞行和特情处理准备内容多而复杂，空中脑力和体力消耗大；高认知负荷使空勤人员精神、心理负荷加大，对飞行员心理运动能力、智能和人格特征提出了新的更高的要求，要求在12～15 s内正确判断和处理飞机故障，使特殊情况处置更显复杂化。高载荷（包括头盔）对颈（椎）肌力以及抗荷能力提出了新的更高的要求；我们知道头颅的重量是人体体重的7.7%，头盔重1.5～3.0 kg，当飞行中载荷达9 G时，飞行员头部重量可达60 kg以上，对颈椎负荷很大；航程远，续航时间长，长时间的飞行造成飞行员较大的体力和精神负荷，产生飞行疲劳，易致抗荷耐力下降，错、忘、漏动作增多和引发飞行错觉。
4）充分使用现代科学技术和先进的医学监测手段，努力提高健康鉴定的客观准确性、有效性及成功预测能力。
5）健康鉴定、健康等级评定及矫治技术的进步，极大地提高了工作效率及客观准确性。
6）健康鉴定的重点内容：健康鉴定的重点是呼吸系统、心血管系统、骨骼系统、视觉和神经系统。
3 我国空勤健康鉴定的现状、对策和建议
3.1 我国空勤健康鉴定的现状
1）面临飞机性能和装备跨越式的发展和航卫保障循序渐进式之间的不适应性与不协调性。
2）空勤人员亚健康问题突出。航空作业环境和飞行作战、训练任务对体能、反应和适应能力要求高，承受的心理压力大，易进入亚健康状态。空勤人员亚健康主要表现有飞行疲劳、立位耐力不良、大脑信息过载、神经衰弱及躯体、心理、社会适应能力不良等，给健康鉴定带来诸多困难。
3）面临健康鉴定工作中诸多具体问题的困绕。健康鉴定队伍年龄、技术结构比例严重失调和不合理，老龄化与断层问题突出；健康鉴定人员思想不稳定，有的人得过且过混日子，缺乏医务人员最起码应有的钻研精神，有的人不安于现状，老想着调动或换单位，而耽误了最佳的学习机会和成才时机；有的人尤其是高年资医生对本学科国内外进展及相关学科的进展把握不够，落后于医学科学的发展；理论研究与实践长期脱节，研究成果转化率低；医学鉴定仍停留在旧的体检模式上，缺少有效性和成功预测跟踪系统；有的人常常过分依赖仪器检查或实验室报告，缺乏作为临床医生最基本的“三基”训练；诸多“边缘问题”：如血压问题，心脏和颈部血管杂音问题，自主神经稳定性和立位耐力测试问题，腹部B超检查和腹部物理检查和统一性问题等，急需出台统一的可操作性健康鉴定评估方法和手段及诊断标准。
3.2 对策与建议
1）高度重视健康鉴定队伍的整体建设和人材培养，把健康鉴定人员的地位提高到与临床医学专业人员相同的高度。
2）充分发挥空勤人员健康鉴定专业委员会和老专家队伍的指导和传帮带作用。
3）积极开展相关课题研究，努力提高健康鉴定队伍的技术水平和学术地位。目前适宜在空勤疗养院开展的课题有健康鉴定中主要是生理、生化及心理学等指标有效性的跟踪研究，应深入部队展开适合飞行特点、确保空勤人员健康的科学研究；地区性或区域性流行病学调查；物理检查和仪器检查相关性和有效性对比研究（心脏血管杂音听诊与超声多普勒检查对比研究、听诊早搏次数与Holter记录之间的关系研究、自主神经稳定性与可训性研究）等等。健康鉴定建议增加专项医学检查项目（如血脂、心脏彩超、腹部B超、颈椎正侧位摄片、心理测试等检查）；心血管系统应重视运动心肺功能和心血管调节稳定性检查；视觉系统应重视对比敏感性、立体视觉、视闪光和暗适应检查；脊柱及颈椎系统应重视颈、腰椎正侧位摄片及专科检查；自主神经稳定性测试应重视自主神经障碍分级及立位耐力不良分级。
4）加强专业培训和学术交流，努力提高健康鉴定工作的针对性和有效性。
5）用循证医学方法找寻空勤人员常见疾病诊断和治疗及健康鉴定最便捷的途径，以使其程序化。
6）强化制度意识，严格执行《空勤人员体格检查标准》，它是健康鉴定工作的依据和法典，要把体检标准熟记在心，作结论时才能做到“胸有成竹”。假如体格标准一时记不清楚，必须查实以后再下结论，对一些边缘问题要在综合考虑的基础上再稳妥结论。严格操作程序，维护大体检工作的严肃性，严格执行大体检工作程序，这样可以避免互相扯皮、工作忙乱、疏忽等。加强工作人员责任心，确保健康鉴定工作做到万无一失。
7）开好体检医生、航医、带队领导“三结合”会议，落实好医疗查房和重点难点病历的讨论会制度，对边缘性病历充分发挥集体的智慧，并结合机种、职务、飞行小时和部队实际情况个别评定。
8）做好传帮带工作，空勤人员健康鉴定工作虽说标准、条款比较明确，但在实际操作中还要靠每位医生正确理解和把握，在涉及每一位空勤人员的结论时，要考虑到方方面面因素，既要把严，又要把准；既要严格标准，又要考虑部队和空勤人员的实际；这里就有一个经验问题，这个经验是要靠平时一点一滴的积累。这几年我疗区的传帮带工作取得较好的成效，但有个别新同志思想重视程度及钻研业务精神有所下降，这项工作必须常抓不懈，这样我们医生队伍素质才能提高，健康鉴定质量才能有保障。
健康鉴定工作是航空卫生工作的重要组成部分，健康鉴定质量与部队战斗力直接相关。我军高性能战机陆续装备，保持空勤人员的强健体魄更为重要，对空勤人员健康鉴定工作的质量要求更高，我们从事这项工作的同志肩负的责任更重。我们要不辱使命，尽心尽责，部门协同，全员关注，认真细致做好健康鉴定工作，突出新机种保障特点，全面提高我军的综合航卫保障水平，确保空勤人员身心健康水平。
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