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脑卒中患者吞咽障碍的康复训练及护理
内容
作者：刘莉 于淑娥 赵贺秋 作者单位：136200吉林省辽源市中心医院
【关键词】 脑卒中 吞咽障碍 康复训练
护理
我科近年来加强了对脑卒中患者吞咽功能障碍的康复训练及护理，取得了满意的疗效，现报告如下。
资料与方法
研究对象：2007年2月～2008年8月，脑卒中后吞咽障碍的住院患者42例，其中脑梗死29例，脑出血9例，混合型卒中4例。
判断标准：采用洼田饮水试验判断吞咽障碍的严重程序。具体方法是：患者端坐，按照自己的饮水习惯饮温水30ml，观察所需时间及呛咳等情况。1级：能顺利１次咽下；2级：分2次以上咽下但无呛咳或时间延长至5秒以上；3级：能1次咽下，但有呛咳；4级:分2次以上咽下，但有呛咳；5级：频繁呛咳，咽下困难。
康复训练方法：进行吞咽功能训练治疗，30分钟/次，1次/日，５次/周，共进行4周。训练方法包括直接、间接方法。
直接方法包括：①有食吞咽时体位调整，对于吞咽启动延迟，食团误吸气管者，采用屈颈头前倾。对于患侧食团滞留，可使头转向吞咽功能差的一侧时屈颈以提高声门闭合功能。②特殊吞咽手法。声门上吞咽：对于有误吸者，在吞咽前及吞咽时关闭声门，可改善喉闭合，以保护气道。
间接方法包括：①舌运动训练：对口腔滞留患者进行舌运动训练。做舌的主动水平后缩，侧方运动，抬高舌背，卷舌运动；用压舌板给予阻力，使舌的主动水平后缩，侧方运动。②增强吞咽反射能力的训练：对吞咽反射弱，口咽腔滞留者进行，方法有用冰块刺激上腭基部；舌控制法：将舌放置在中切牙间进行吞咽；空吞咽训练：吸气时闭口，呼气时开口伸舌呈爆破状；增加咽刺激，增加食物黏度、酸度，增加视觉刺激。③咽喉运动训练：对咽部食团滞留多或误吸者进行，方法包括嘱患者反复发声门闭塞音或努力发元音“a”5次。④空吞咽训练：在每次吞咽训练结束前均应做空吞咽动作数次。使患者从上述功能基础训练过渡到复杂吞咽模式。
结 果
42例脑卒中吞咽障碍患者，29例治愈，11例有效，2例无效，总有效率达95.2%。
护理措施
吞咽训练前制订详细的护理康复计划，可以有效保证训练的实施，减轻患者恐惧感，配合康复训练工作的进行。①康复前首先对吞咽障碍程度进行评估，按不同程度制订不同的训练计划。②鼓励患者自己进食，脑卒中发病急，致残率高，日常伴有多种障碍并存，尤其是合并吞咽障碍时，患者最基本的生理需求受到影响，易出现烦躁，易怒和抑郁情绪，甚至拒食等。所以心理护理是训练成功的基础和保证。目前多主张只要患者神志清楚，生命体征稳定，康复训练与护理应尽可能早期进行，一般在发病10 天后开始，系统地进行康复训练对脑卒中吞咽障碍具有良好的疗效，大大提高患者的生存质量。
脑卒中预防
脑卒中是严重危害人类健康和生命安全的常见的难治性疾病，祖国医学将其列为“风、痨、臌、膈”四大疑难病之首，存在着明显三高(发病率高、致残率高、死亡率高)现象。根据统计我国每年发生脑卒中病人达200万。发病率高达120/10万。现幸存卒中病人700万，其中450万病人不同程度丧失劳动力和生活不能自理。致残率高达75%。我国每年卒中病人死亡120万。已得过脑卒中的患者，还易再复发，每复发一次，加重一次。所以，更需要采取有效措施预防复发。
脑卒中给人类健康和生命造成极大威胁，给患者带来极大痛苦，家庭及社会负担沉重。因此，充分认识脑卒中的严重性，提高脑卒中的治疗与预防水平，降低脑卒中的发病率、致残率和死亡率是当务之急。
预防和控制脑卒中发病因素，卒中是可以预防的。
知道卒中的严重性，早期预防和治疗卒中就显得特别重要，了解卒中的危险因素，并给予一定的干预和治疗，可以预防和减少卒中的发生，减少致残率和死亡率。
卒中的危险因素有：①高血压病，无论是出血性卒中还是缺血性卒中，高血压是最主要的独立危险因素。通过降压药、低盐饮食等将血压逐渐降至140/90mmHg以下。②糖尿病，通过控制饮食、降糖药，将血糖降至3.9～6.1mmol/L正常范围。③心脏疾病，如风湿性心脏病、冠心病。尤其防止心房颤动引起栓子脱落造成脑栓塞。④血脂代谢紊乱，极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白是引起动脉粥样硬化的最主要脂蛋白，高密度脂蛋白是抗动脉硬化脂蛋白。⑤短暂性脑缺血发作(TIA)，TIA本身是缺血性卒中分类的一个类型，也可以是脑梗死的先兆或前驱症状，应及时治疗。⑥吸烟与酗酒。⑦血液流变学紊乱，特别是全血黏度增加时脑血流量下降，其中红细胞比积增高和纤维蛋白原水平增高是缺血性卒中的主要危险因素。⑧肥胖，肥胖与超重均为缺血性卒中的危险因素，与出血性卒中无关。⑨年龄和性别，年龄是动脉粥样硬化的重要危险因素，粥样硬化程度随年龄增高而增加。50岁以上随着年龄增加卒中发病率亦有增加，但笔者发现青中年卒中发病者亦有增加，不可忽视。一般来说女性卒中发病率低于男性。
脑卒中是高血压的重要合并症之一，超过60%的脑卒中患者有高血压病史。研究发现，脑卒中的年复发率高达3%～5%，且与动脉血压水平呈密切的正向相关关系。另一方面，积极的降压治疗可明显减低脑卒中复发的危险性。循证医学证据表明，经降压治疗将脑卒中患者的血压控制到满意水平后，发生脑卒中的危险性有可能降低至与无脑卒中病史患者同等水平。为此，新指南主张将既往有脑血管病史患者的血压降低至140/90mmHg以下甚至更低。
【参考文献】
1 大西幸子,孙启良.脑卒中患者摄食-吞咽障碍的评价与训练.中国康复医学杂志,1997,12(3):141-143.
2 张雪琴.脑卒中后吞咽障碍的护理干预.心脑血管防治,2006,6(6):411-412.
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