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婴幼儿肠套叠误诊菌痢1例分析
内容
作者：张振田 作者单位：236600安徽省太和县高庙镇卫生院
【关键词】 婴幼儿肠套叠 误诊
资料资料
患儿，男，7个月，因血水样便半天于2007年5月16日拟诊菌痢入院。患儿于当日早晨添加辅食牛奶后，于中午突然阵哭不安，连续呕吐3次，吐粪水，无发热，大便2次为黏液血水便。化验大便常规：黏液血便，镜检RBC（+++），WBC（++），少量脓细胞， 查体：体温37.1℃，精神差，营养一般，无脱水征。咽（-），颈软，心肺未发现异常，腹胀明显，未见肠型，无明显压痛。于右腹部可扣及条索状包块，肠鸣音亢进，可闻气过水声。X线腹部透视见肠管充气，液平面。诊断：肠套叠。于次日手术治疗，术中证实为回结型肠套叠，术后良好，于2007年痊愈出院。
讨 论
肠套叠常见于婴幼儿，尤其2岁以下者多见，以春季发病较高。婴幼儿回盲部肠系膜尚未固定，又因系膜过长、松弛，而使回盲部游动性过大，乃是本病发病的解剖基础。常引起小儿肠蠕动紊乱的诱因有肠炎，饮食改变及高热等；添加辅食可引起婴幼儿肠道不适应，造成肠蠕动紊乱；蛔虫产生的毒素也能刺激肠蠕动紊乱。由于肠蠕动失去正常节律性，肠环肌发生持续性局部痉挛，其近端的剧烈蠕动，邃将痉挛段推入远端肠腔内。本例系在添加辅食之后，说明饭食的突然改变是重要发病因素。本例误诊为菌痢，我们有必要讨论一下肠套叠的诊断与鉴别诊断，以期引起我们医务人员的注意。
婴幼儿肠套叠的诊断依据：①阵发性腹痛(阵哭)；②呕吐；③血便；④腹部包块。结合病史，不难确诊。但有部分病例，由于缺乏典型表现，诊断不能确立者，借助X线检查及肛门指检则甚为必要。本例具有阵发性腹痛(阵哭)，较大儿童会诉说，但婴幼儿仅阵哭不安，在间歇期可转入安静。呕吐是本病突出的症状之一，多见反复呕吐，多数在发病初期出现。本例有呕吐，先吐奶或胃内容物，而后吐粪水、胆汁，同时拒哺乳。血性便往往是病后数小时出现，这是由于肠壁的病理性改变所致，套入部肠管水肿、充血、渗出，随着静脉压增高，而致肠血运受阻，造成套入部肠管出血、坏死及穿孔等。因此，每见黏血性大便或血水便，这是肠套叠常见的症状。本例有血性便或脓血便，颇似菌痢患儿的大便。腹部包块，本例在右腹部扣及条索状包块，故本文认为当婴幼儿阵哭、呕吐、血性便、体温正常、腹胀明显者，应疑及肠套叠的可能，此时应注意腹部体征，如包块及肠型。本例肠鸣音亢进可闻及气过水声，此症亦常见。对疑诊患者应作肛诊，对诊断颇有帮助，肠套叠患儿肛诊可触及宫口样包块，本例未做肛诊实为教训。X线的辅助诊断颇为重要。本例做腹部X线透视，呈现肠管有梗阻的征象，如肠管内充气、液平面等。如用钡剂或气灌肠检查时，可见钡柱或气体在套入部受阻，出现杯状影即可确定诊断。因此，对疑诊者作X线腹部透视及肛诊应列为常规检查。
本例应与菌痢相鉴别：本例入院时误诊为菌痢，患儿具有腹痛(阵哭)，呕吐，血性便或黏液血便。化验大便常规：镜检：RBC(+++)，WBC(++)，细胞少。这种病理性大便往往使医生误诊为菌痢。但笔者认为肠套叠粪便以血性为主，菌痢则以脓性为主。本例以血性为主，是本病与菌痢的鉴别要点。另外菌痢多见于早期即伴有发热等中毒症状，而肠套叠常无发热。故本文认为有无发热是鉴别要点之一。当然本病到晚期出现肠坏死导致腹膜炎时亦可伴有发热等中毒症状。菌痢多发生在夏秋季节，而肠套叠则多发在春季。
治疗原则：婴幼儿肠套叠的治疗有手术疗法和非手术疗法两种。非手术疗法中又有钡剂灌肠和空气灌肠两种复位法，此法适用于全身情况好而病程短（不超过48小时）的病例，否则有引起肠穿孔的危险。对病程超过48小时者；全身情况差伴有明显中毒症状者；腹胀显著，伴有肠型或腹膜刺激征者；X线腹部透视见有液平面，证实为肠管梗阻者，应采用手术疗法。本病愈后好坏取决于早期诊断和及时治疗。病程长，病变重，愈后差。为此努力做到早期确诊颇为重要。
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