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丙泊酚伍用氯胺酮或芬太尼用于烧伤麻醉的比较
内容
作者：华晓君 吴华英 作者单位：353000福建南平解放军92医院
【摘要】 目的：观察和研究丙泊酚伍用氯胺酮或芬太尼静脉全麻用于烧伤手术患者的麻醉效果以及安全性，并比较不同配伍的临床差异。方法：86例次烧伤手术患者，随机分为氯胺酮组(Ⅰ组)和芬太尼组(Ⅱ组)，记录各个时段的HR、MAP、SPO2和RR并记录手术时间、苏醒时间以及术中丙泊酚、氯胺酮及芬太尼的用量。观察记录麻醉中及术后24小时 的不良反应。结果：两组患者在静注诱导量麻醉药后，呼吸均有明显抑制，Ⅱ组比Ⅰ组在诱导和苏醒上更迅速、平稳、完全，两组比较差异有非常显著意义。麻醉手术中和术后24小时不良反应发生情况，两组比较差异具有显著性意义。结论：芬太尼或氯胺酮均能增强丙泊酚麻醉效能，是用于烧伤手术安全、有效、易调控的麻醉方法。但比较而言，芬太尼更具优势、更适合于此类手术的麻醉。
【关键词】 丙泊酚 氯胺酮 芬太尼 麻醉 烧伤
2002～2005年我院共进行烧伤患者全麻手术86例次，术中均采用以丙泊酚为主的静脉麻醉，伍用氯胺酮或芬太尼，观察其麻醉效果，现报告如下。
资料与方法
一般资料：86例次烧伤手术患者，心肺、肝、肾功能正常，ASAⅠ～Ⅱ级，行切(削)痂+自体(异体)皮移植术。随机分为氯胺酮组(Ⅰ组)和芬太尼组(Ⅱ组)，Ⅰ组为40例次，其中男24例次，女16例次，平均年龄33.3岁，平均体重57.0Kg，平均烧伤总面积37.2%，平均切痂面积14.3%；Ⅱ组为46例次，其中男28例次，女18例次，平均年龄34.0岁，平均体重49.9Kg，平均烧伤总面积36.8%，平均切痂面积14.0%。两组年龄、体重、烧伤总面积、切痂面积经统计分析，差异均无统计学意义(P＞0.05)。
方法：术前常规禁饮食，术前30分钟肌注苯巴比妥钠2mg/kg及东莨菪碱4～6μg/kg。麻醉诱导和维持：Ⅰ组患者予氯胺酮2mg/kg缓慢静注，3分钟后于20秒内推注丙泊酚2mg/kg，后以输注泵输注氯胺酮4mg/(kg·小时)，丙泊酚4～6mg/(kg·小时)；Ⅱ组患者予芬太尼2μg/kg缓慢静注，后以输注泵输注芬太尼2μg/(kg·小时)，丙泊酚用法用量同Ⅰ组。在切(削)痂以及取皮前先予静注1/2诱导剂量的氯胺酮或芬太尼，术中根据患者的反应以及心率、血压的变化及时调整丙泊酚的输注速度。两组患者均保留自主呼吸，鼻导管供氧，必要时面罩给氧。手术结束前30分钟停用氯胺酮或芬太尼，包扎前停用丙泊酚。
观察指标：①应用GE-DASH3000监护仪连续监测ECG、HR、MAP、SPO2、RR和PETCO2。记录麻醉前(T0)、注射氯胺酮或芬太尼后1分钟(T1)，3分钟(T2)，注射丙泊酚后1分钟(T3)，5分钟(T4)，切皮后1分钟(T5)，5分钟(T6)７个时段的HR、MAP、SPO2和RR。②记录手术时间、苏醒时间(手术完成至呼之睁眼的时间)以及术中丙泊酚、氯胺酮及芬太尼的用量。③观察麻醉中的不良反应，如呼吸抑制、呻吟躁动等。并观察术后24小时不良反应，如恶心呕吐、做恶梦、嗜睡等。
统计学处理：所有计量资料用均数±标准差表示，以t检验进行统计学处理，计数资料用X2检验进行统计学处理。
结 果
呼吸循环变化：两组患者在静注诱导量麻醉药后，呼吸均有明显抑制，尤以RR、SPO2变化明显，与基础值比较，差异有显著意义，但两组间比较无显著意义。Ⅰ组患者在注射氯胺酮后，HR、MAP均有明显升高；Ⅱ组患者在注射芬太尼后，除HR稍有减慢外(无显著差异)，其余指标均无明显变化。但在注射丙泊酚后，两组患者HR、MAP与基础值比较下降明显，差异有显著意义，见表1。表1 两组MAP、HR、RR、SPO2的变化（略）
两组麻醉手术时间和术后恢复时间比较，可见Ⅱ组比Ⅰ组在诱导和苏醒上更迅速、平稳、完全，差异有非常显著意义，丙泊酚用量两组之间无显著差异，见表2。表2 两组患者麻醉手术时间和术后恢复时间（略）
不良反应：I组有2例发生一过性呼吸暂停，4例出现呻吟躁动，2例术后恶心呕吐，3例术后嗜睡。II组有1例舌后坠，1例一过性呼吸暂停，1例术中知晓(系第3次手术)。两组比较，芬太尼组优于氯胺酮组，差异具有显著性意义(P＜0.05)。
讨 论
烧伤手术过程中，麻醉的调控特点是［1］：在清创、切痂、取皮时，麻醉应加深、镇痛要完全，尽量避免不良应激反应，而在植皮时仅维持浅麻醉即可，在苏醒时应迅速、完全、平稳，以减轻不良反应。
丙泊酚是一种新型短效静脉麻醉药物，具有起效快，催眠镇静作用强，持续作用时间短，苏醒迅速而完全，无蓄积、可控性强和顺行性遗忘等特点而被广泛用于全身麻醉的诱导、维持和ICU患者的镇静。由于丙泊酚无镇痛作用，临床上常与强效镇痛药联合应用［2，3］。我们将氯胺酮或芬太尼联合用于烧伤手术，证明这两种方法均能为该类手术提供满意的麻醉效果。
氯胺酮是目前静脉全麻药中惟一具有镇痛效果的麻醉药，可通过NMDA受体，阿片受体，抑制单胺类神经递质的再摄取，以及对离子通道的影响，发挥中枢和外周镇痛作用，但易引起心血管系统兴奋，使血压升高，加重术中的应激反应［4］。芬太尼为强效麻醉性镇痛药，镇痛效能强，心血管功能稳定是芬太尼麻醉的突出优点，但呼吸抑较明显。本研究使用氯胺酮或芬太尼与丙泊酚联合应用，发现在诱导后Ⅰ组HR、MAP比Ⅱ组更稳定，因丙泊酚可抑制交感神经系统的活性，使肾素-血管紧张素水平降低，减慢心率，降低血压，与氯胺酮合用互相抵消各自对心血管系统的不良反应。芬太尼和丙泊酚之间存在着协同效应，可增强丙泊酚对心血管功能的抑制作用，两者合用时有不同程度的BP下降和HR减慢，但仍在正常范围，一般可通过加快补液而纠正，其基本机制是［5］：外周血管阻力降低，神经反射抑制，心肌直接抑制等。值得指出的是，对严重低血容量和心功能储备有限的患者，丙泊酚可能造成严重低血压，故在应用前应注意血容量的补充。
两组病例呼吸均有不同程度的抑制，但经过鼻给氧或面罩给氧后，均在短时间内恢复。术中两组共有3例发生一过性呼吸暂停，经面罩给氧后均迅速恢复。本研究说明氯胺酮或芬太尼均有呼吸抑制，但为时短暂，只要在严格呼吸管理、严密病情监测的条件下，还是安全有效的麻醉方法。
本研究结果显示在麻醉手术期间Ⅱ组比Ⅰ组更平稳，苏醒期可获得更快、更高质量的恢复，麻醉后无明显后遗作用，提示较长时间应用氯胺酮比芬太尼有更明显的蓄积作用。
综上所述，芬太尼或氯胺酮均能增强丙泊酚麻醉效能，是用于烧伤手术安全、有效、易调控的麻醉方法。但比较而言，芬太尼更具优势、更适合于此类手术的麻醉。值得注意的是，应用本法麻醉时应密切监测呼吸功能变化并及时妥善处理，以策安全。
【参考文献】
1 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学.2版.北京:人民卫生出版社,1997:818-819.
2 杨拔贤.静脉麻醉药.见:吴再德,主编.外科学.第5版.北京:人民卫生出版社,2001:82-85.
3 杭燕南,庄心良,蒋豪,徐惠芳,主编.当代麻醉学.上海科学技术出版社,2002:254-257.
4 白勇.氯胺酮-异丙酚静脉联合麻醉.中华麻醉学杂志,1996,16:295.
5 杨军良.新的静脉麻醉药:双异丙酚.国外医学麻醉学与复苏分册,1992,13(2):129.
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