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采用改制的双腔支气管导管在机械通气状态下经纤维支气管镜灌洗治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭30例疗效研究
内容
作者：马孝忠 肖春泽 作者单位：731100甘肃临夏回族自治州人民医院呼吸科
【摘要】 目的：使COPD呼吸衰竭患者缩短ＰＩＣ窗。方法：应用改制的双腔支气管导管，在机械通气状态下行经纤维支气管镜灌洗治疗。结果：30例COPD呼吸衰竭患者采用改制的双腔支气管导管，在呼吸机机械通气状态下行纤维支气管镜吸痰及0.2%甲硝唑纤维支气管镜灌洗取得良好效果。结论：采用改制的双腔支气管导管在机械通气状态下行纤维支气管镜吸痰及0.2%甲硝唑纤维支气管镜灌洗治疗COPD呼吸衰竭是一种安全有效，值得临床推广的治疗方法。
【关键词】 机械通气 支气管镜 慢性阻塞性肺疾病 呼吸衰竭
资料与方法
2003年5月～2008年5月住我科的COPD呼吸衰竭患者30例，均行气管插管机械通气支持 24小时，其中男20例，女10例，年龄56～79岁。COPD合并严重呼吸衰竭的诊断符合COPD诊治指南［1］标准。
方法：①应用Olympus BF-P30型纤支镜，将改制的双腔支气管导管（将双腔支气管导管拆分成两个单导管，用其中一个单管；灌洗时将其接入呼吸机通气管路，灌洗完毕后将其脱离通气管路）下段接气管插管，侧段接呼吸机管路，持续给予100%氧气进行呼吸通气支持。打开改制的双腔支气管导管有橡胶塞的三通开口，将纤支镜经三通开口气管插管到隆突上方，负压吸净主支气管、左右主支气管内分泌物、痰栓。②常规检查各叶、段支气管，对炎症明显的部位分次注入灌洗液(0.2%甲硝唑，加温至37℃)每次10～20ml，3～4次，总量不超过100ml。每次灌洗后应尽量吸净溢出的灌洗液，灌洗时间10～30分钟。③在治疗期间监测心电、脉搏、呼吸频率和血氧饱和度，术前、术后2小时测定动脉血气分析。
统计学方法：计量资料以X±S表示，采用t检验。
结 果
全部患者首次BL时镜下可见黏膜充血、肿胀、管腔内结痂、黏液脓性或胶冻状分泌物，经积极抗感染支持并作吸引、灌洗治疗后，复查时见黏膜水肿减轻，分泌物减少。与灌洗前比较，灌洗后PaO2上升、PaCO2下降，差异有统计学意义(P 0.01)，提示气道分泌物被清除，通气和换气功能均得到明显改善。全部患者均未发生恶性心律失常、低血压休克、气胸等并发症。见表表1 BL治疗前后血气分析比较(略)注：与灌洗前比较^P＜0.01
讨 论
COPD呼吸衰竭患者常需行有创机械通气治疗，但患者由于长期卧床、自主排痰能力下降等原因，常导致支气管腔内痰液阻塞、不易被吸痰管吸出而致气道阻力增加、动态顺应性下降，甚至可致机械通气失败。研究表明，纤支镜能选择性吸除气道内分泌物、改善通气和换气，并通过局部应用抗生素迅速控制炎症及支气管黏膜的修复，提高抢救成功率［2］。本组研究表明，通过改制的双腔支气管导管高浓度给氧，在呼吸机通气状态下可有效提高对纤支镜治疗的耐受性，延长治疗时间，使支气管灌洗更彻底有效。患者气道阻力下降，通气效应得到明显改善，且治疗过程中SaO2保持在80%以上，无严重并发症发生，临床疗效满意。在保证给氧和呼吸机通气状态下经纤维支气管镜下0.2%甲硝唑灌洗有以下特点：①经纤支镜在直视下清除气道内的炎性分泌物、痰块、血凝块，从而保证通气的有效性；②对黏性分泌物经0.2%的甲硝唑及生理盐水稀释后再吸出，解除梗阻；③局部应用0.2%甲硝唑抗厌氧细菌感染治疗；④可直接刺激其咳嗽，促进排痰；⑤了解是否为支气管软化及肺不张等以便及时准确治疗；⑥必要时可通过痰培养进行细菌学检查，指导临床抗生素等的应用［3］。治疗中我们体会到，对COPD呼吸衰竭患者行纤支镜检查与治疗性BL，原则上要求操作者及助手动作轻捷、准确、熟练，使操作时间缩短到最低，采用改制的双腔支气管导管保证机械通气状态下可以延长吸痰和灌洗时间，增加患者的耐受性，使治疗更加有效、彻底。另外须注意，抽吸分泌物时应在直视下进行，纤支镜的前端应恰好与分泌物接触，不宜直接接触支气管黏膜，否则将引起出血，尤其是支气管黏膜充血肿胀时更易发生［4］。灌洗时应少量、多次、间歇负压吸引，最后残留在肺内的灌洗液不超过灌洗总量的25%。操作中监测SaO2，当 80%时可暂停负压吸痰，待其升高后可继续操作。对气道痉挛、急性左心衰竭、明显出血倾向以及全身衰竭者不宜行此操作。
综上所述，我们认为采用改制的双腔支气管导管在机械通气状态下经纤维支气管镜0.2%甲硝唑灌洗治疗慢性阻塞性肺病呼吸衰竭，可以维持术中SaO2在80%以上，延长吸痰和灌洗时间，增加患者的耐受性。该方法安全有效，使COPD呼吸衰竭患者ＰＩＣ窗明显缩短，使有创通气时间明显缩短，使呼吸机相关性肺炎得到最大限度地控制，使机械通气时间也随之明显缩短，同时也降低了住院天数和医疗费用，值得临床进一步推广。
【参考文献】
1 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,2002,25(8):453-460.
2 周新,汪均陶,巫协宁.支气管肺泡灌洗术在肺部危重症治疗中的应用.内科危重症杂志,1997,3(3):134-135.
3 马宝义.支气管镜吸痰及0.2%甲硝唑灌洗治疗胸部外伤后顽固性肺不张20例疗效观察.中国现代医药,2005,4(10):47-48.
4 施毅,陈正堂.现代呼吸病治疗学.北京:人民军医出版社,2002:104-105.
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