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宫颈妊娠终止18例临床分析
内容
作者：魏永娟 作者单位：273500山东省邹城市人民医院
【关键词】 宫颈妊娠终止
子宫颈妊娠是指孕卵在子宫颈管内着床和发育，故又称宫颈前置胎盘。临床上较少见，其发生率为1∶1000，～1∶1 7450不等。近10年来有增加的趋势，与人工流产病例增多有关，因人工流产常引起子宫内膜受损或疤痕形成，使受精卵延深至宫颈内着床。
诊断依据: 临床表现本病多见于经产妇或多次作人工流产者，有早孕症状和体征。妊娠一般在3个月内中断，很少可继续至大月份。主要症状有：①阴道出血及腹痛于妊娠早期即出现阴道出血，其量由少到多，有时可呈喷泉样出血。大量而快速出血可引起休克，而反复出血常引起严重的贫血。引起出血的原因为宫颈妊娠形成后，颈管被肿物膨胀而变薄，蜕膜反应差，宫颈肌组织收缩功能也差。出血后血栓形成时，可有暂时性出血停止。若绒毛侵蚀子宫颈肌层，破坏其血管及肌壁。引起宫颈管破裂时，可致阴道大出血及血肿形成。当血肿伸延至阔韧带底部时，可出现下腹部疼痛；延伸至膀胱附近，可致尿痛。②感染子宫颈妊娠时，其胚胎和绒毛等组织因局部张力高常被挤压，供血不良，易引起变性、坏死，加上难于获得早期诊断，感染常不可避免。患者表现为阴道分泌物多，呈脓血样、有恶臭，严重者伴发冷，发热。由于孕妇的宫颈口较松，感染可向内扩散，引起盆腔脓肿(大多为局限性)，甚至败血症。
体征子宫颈着色明显，呈圆锥体样；宫颈阴遭段扩张显著，形状不规则，软，伴有新生血管，尤其在胎盘附着部；孕卵组织可在宫颈外口显露或隐藏于宫颈管内：宫颈阴道段向颈管胎盘着床部位的对侧方向移位，颈管内可触到一如面粉团感的半球形肿物，常有粘稠的暗红色分泌物流出；宫颈变大，如僧帽样。子宫体大小正常或略大，变软或硬度正常，形如不倒翁或平坛。若在阴道子宫颈段发生破裂。则可出现盆腔血肿。颈管内突出物并发感染时．可见脓血性分泌物并有恶臭。
鉴别诊断:①难免流产组织嵌塞于宫颈口:此时亦可见胚胎组织子宫颈口处，酷似宫颈妊娠。应加以区别。其主要鉴别点在于难免流产者的子宫体大小与妊娠月份相符或稍小，宫颈外形正常，刮宫时宫腔内有绒毛、蜕膜及胚胎组织，宫颈处的组织极易被取出，出血量少；术后子宫收缩良好，腹痛减轻或消失，阴道出血减少。病理检查时，绒毛组织中无宫颈腺体组织。②绒毛膜癌颈管转移瘤体可自宫颈口伸出，组织出血后呈紫黑色，易与宫颈妊娠相混。但本病发生于妊娠或葡萄胎后．胸部X线检查常有肺转移灶：血和尿内HCG测定为阳性；组织病理检查为增生与分泌不良的滋养细胞，侵入宫颈内膜和肌层，而无绒毛结构。宫颈妊娠时病理检查则为正常胚胎与胎盘组织.③宫颈处其他赘生物如宫颈管肌瘤变性或感染、坏死，宫颈癌，宫颈结核，宫颈子宫内膜异位症等，均可引起阴道出血，宫颈处出现肿物，酷似宫颈妊娠，但前者无停经史，病程较长，肿物外观多坚实，妊娠试验阴性，病理检查可明确其组织特点。
宫颈妊娠在临床上极为少见，常被误诊为早孕或不全流产，处理相当棘手，易发生大出血，严重者危及生命。现将我院1996年1月～2006年12月收治的宫颈妊娠18例报告如下。
资料与方法
一般资料：18例患者年龄24～39岁，平均32岁，均为经产妇；有人工流产及剖宫产史者15例，最多流产6次，平均2.3次。
临床特征：18例患者均有不规则阴道流血史，14例停经38～71天，6例因大出血急诊入院；7例伴有轻度腹痛。
妇科检查：12例子宫颈膨大如桶状，质软，呈紫蓝色，宫颈外口扩张、松驰；宫体正常或略大13例，子宫增大2例。
辅助检查：B超检查发现宫颈膨大、宫颈内口以下妊娠囊8例；宫颈内异常回声10例。18例均行血β-HCG检查，为163～11072mIu/ml。
治疗：4例行甲氨喋呤(MTX)50mg/m2，肌肉注射；8例在超声引导下行妊娠囊内注射甲氨喋呤50mg；6例行颈管内吸刮术后宫颈填塞纱条止血。
结 果
其中肌注甲氨喋呤者1例于治疗后8天，妊娠囊内注射者2例于治疗后7天、9天出现阴道大出血，均行宫颈吸刮术填塞纱条血止治愈；6例宫颈吸刮者1例术后大出血，保守治疗无效而行全子宫切除术。
讨 论
病因：宫颈妊娠的病因不清，可能和以下因素有关：①孕卵游走速度过快或发育迟缓，子宫内膜纤毛运动亢进或子宫肌纤维异常收缩。②子宫内膜炎，子宫内膜缺损或搬痕，严重宫腔粘连、人工流产、中期引产、剖宫产及宫内节育器的存在。③子宫发育不良、畸形、子宫肌瘤引起子宫腔形状改变及内分泌失调。④助孕技术的应用。本组18例患者中15例有人工流产及剖宫产史，8例有3次以上的人工流产史，2例有宫内节育器存在，2例合并子宫肌瘤。
诊断:①症状：早期出现反复无痛性阴道流血，随妊娠时间延长，出血逐渐增多，常会出现难以控制的大出血。本组均有妊娠早期阴道中少量反复流血症状，有6例因大出血急诊入院。②妇科检查：宫颈管增粗如桶状，宫颈外口扩张、松驰，宫颈可见或可触及颈管内的胎盘组织。③血β-HCG检查及超声检查有助于诊断。超声诊断标准：a.子宫内无胚囊。宫颈管内异常回声：不规则低回声区或见胚囊、胚芽。c.子宫颈内口紧闭。阴道超声在宫颈妊娠早期可作出诊断。本组18例患者中，8例超声明确诊断，10例提示宫颈内异常回声，5例误诊为难免流产，2例误诊为滋养细胞疾病。误诊原因有三：一是反复无痛性阴道流血未引起医生重视；二是妇科检查时未触及正常子宫体而将膨大的宫颈误认为宫体；三是超声检查将宫颈妊娠误诊为不全流产或宫颈肿瘤。
治疗：近年来吸宫、刮宫和全子宫切除单独应用逐渐减少，一般仅作为MTX治疗的辅助治疗。文献报道MTX可全身用药或局部注射，其有效率均可达80％以上。本组4例全身用药，8例局部注射，9例成功，3例于胚胎死亡后发生阴道大出血辅以宫颈吸刮术治愈；6例宫颈吸刮术均系阴道大出血急症入院，其中1例保守治疗失败行子宫全切除术。笔者认为，对于孕周小、胚囊不明显者应首选MTX全身治疗；孕周大胚囊明显者可行B超引导下MTX局部注射。来院晚大出血者可在输液、止血、备血情况下行宫颈吸刮术，术后宫颈填塞纱布压迫止血。但需注意无论是药物还是宫颈吸刮术均有发生阴道大出血或反复阴道大出血的危险性，上述任何治疗无效时需行全子宫切除，以挽救患者生命。
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