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绞窄性小肠梗阻59例临床分析
内容
作者：周喜斌 作者单位：719000陕西榆林市星元医院
【摘要】 目的：探讨绞窄性小肠梗阻形成原因、早期诊断和手术时机。方法：回顾性分析1999年6月～2008年5月手术治疗绞窄性肠梗阻59例的临床资料。结果：本组治愈57例，死亡2例，术后并发腹腔脓肿3例，再次肠梗阻、吻合口瘘各1例，切口感染8例。结论：确诊或怀疑为绞窄肠梗阻，应在最短时间内尽早手术可明显提高治愈率，降低死亡率。
【关键词】 肠梗阻 绞窄性 外科学
我院1999年6月～2008年5月手术治疗机械性肠梗阻215例，其中粘连性小肠梗阻194例，发生绞窄坏死59例，占机械性肠梗阻27.4%，现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组59例，男39例，女20例；年龄14～79岁，平均50.7岁。发病至手术时间2～10天，6小时内14例，24小时内22例，48小时以上23例。既往有腹部手术史46例，共63例次，胃十二指肠溃疡穿孔保守治疗史2例，阑尾炎史4例，右侧疝嵌顿史2例，伴有高血压病5例。本组中患者均有腹痛、腹胀，有恶心呕吐46例，肛门停止排气排便42例，发热25例，腹肌紧张压痛及反跳痛15例，腹部压痛57例，肠鸣音亢进36例，肠鸣音减弱或消失15例。白细胞计数＞15×109/L 24例。腹部X线检查见多数气液面及肠胀气52例，B超检查发现肠梗阻征象27例。
术中所见：梗阻多发生在回肠远端，距回盲部 100cm 33例， 100cm 26例，形成绞窄原因：粘连带压迫下发生肠管扭转31例，扭曲10例，内疝形成7例，成角畸形2例，单纯粘连带压迫6例，肠系膜血栓形成3例，合并肠管穿孔8例。
手术方式：全部病例均行禁食、持续胃肠减压、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡、防止感染和中毒、通便灌肠等基础疗法。本组病例全部手术治疗，术式：粘连松解+坏死肠管切除端端合术46例，粘连松解+坏死肠管切除+剩余小肠排列术10例，粘连松解+坏死肠管切除+肠造口3例。
结 果
治愈57例，死亡2例，术后并发腹腔脓肿3例，吻合口瘘1例，再次肠梗阻1例，切口感染8例。
讨 论
粘连部位及原因：绞窄性肠梗阻多由肠粘连带压迫或压迫下肠管发生部分扭转、扭曲、成角等因素致小肠缺血坏死，粘连多发生右下腹腔，分析原因可能有：①回盲部淋巴组织丰富是炎症的好发部位。②阑尾炎、末端回肠炎是右下腹腔常见疾病。③右侧疝多见于左侧，疝内物多半是回盲部、回肠远端，特别是嵌顿所致肠浆膜粗糙、撕裂出血处易形成粘连。④左侧肠系膜窦呈三角形下端与盆腔相通，而右侧肠系膜窦呈四边形，四周几乎是封闭的，腹腔炎性渗液渗血易存于窦内而不扩散。⑤剖腹探查切口常取右下腹，肠管易与切口下腹膜粘连。
肠梗阻发生绞窄的原因：①粘连是肠梗阻的主要原因，单纯粘连带压迫引起肠绞窄发生较少且需时间较长，大部分是在粘连带压迫下的肠管发生扭曲、扭转、内疝形成或成角畸形等因素存在下导致肠管坏死。②发病后距手术时间过长，本组病例中单纯粘连带压迫发生绞窄6例，其中4例从发病到就诊超过6天，最长达10天。肠管长时间受粘连带压迫发生肠膨胀、肠壁变薄、肠内压力不断升高，压力达到一定程度而使肠壁血运障碍致肠坏死。③曾因粘连性肠梗阻手术，术中松解粘连后做了部分小肠排列，术后可因暴饮暴食，肠管内容物积聚过多或水肿，改变肠袢重力，如遇剧烈运动，突然改变体位，使排列小肠以系膜为轴心作顺或逆时针方向旋转而形成绞窄，本组有2例，故小肠部分排列不宜采用。④老年人腹肌薄弱，机体反应性差，个别病例有腹膜炎存在而腹膜刺激征不明显，容易误诊。其次老年人多伴有动脉硬化，肠系膜在索带压迫下系膜血管易形成血栓，本组5例老年人伴有严重高血压病。
早期诊断与早期手术：提高绞窄性肠梗阻的治疗效果，降低死亡率，关键在于早期诊断与及时手术。目前对绞窄性肠梗阻诊断无特异性的指标，但仍以病史、临床表现、X线、B超、CT、实验室检查等综合分析为依据，有下列情况应考虑绞窄性肠梗阻的可能：①发病急剧、疼痛严重，阵发性疼痛基础上仍有持续性疼痛。②病情进展迅速或伴有早期休克征兆。③有腹膜刺激症。④不对称性腹胀或有明显压痛性包块。⑤呕吐物或肛门排泄物带有血迹。⑥WBC 15×109/L，中性粒细胞80%以上。⑦腹穿液为血性。⑧B超、CT提示有孤立胀大肠袢或假肿瘤阴影。对粘连性肠梗阻住院观察的病人连续动态观察腹部X线，观察肠管气液面及肠管扩张程度。如肠管液平面增多，肠管扩张逐渐加重或出现孤立胀大肠袢且固定，应立即终止观察，尽快手术治疗。该方法简单、经济，易在基层医院广泛应用，能较客观反映病情变化。立争在肠坏死之前解除梗阻，减少毒素吸收，防止病情恶化。对有休克表现患者应行短暂术前准备，在保证输液通畅的情况下边抗休克边手术，争取时间挽救生命。
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