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老年人急腹症手术麻醉168例临床分析
内容
作者：姜昕 作者单位：132001吉林省吉林市吉化总医院一院麻醉科
【摘要】 根据对2007年对168例实施急腹症手术麻醉的老年人病情治疗过程的分析，讨论基本治疗措施，并加以总结。
【关键词】 老年人 急腹症 手术治疗 麻醉
资料与方法
我院麻醉科2007年168例老年人实施急腹症手术，其中男86例，女82例；年龄65～91岁；胆道疾病30例，肠梗阻38例，胃肠穿孔37例，嵌顿疝21例，阑尾穿孔性腹膜炎9例，消化道出血33例。合并疾病：高血压病40例，糖尿病19例，异常心电图30例，低血容量17例，贫血19例，低氧血症1例，脑梗死2例，电解质紊乱12例，并存病≥2种者41例。
麻醉方法与用药：本组选用硬膜外麻醉43例，全麻89例，硬膜外麻加全麻36例。其中硬膜外麻醉选用T9～L1椎间隙进针穿刺，硬膜外用药为2%利多卡因3～15ml，达到需要的麻醉平面后不再加药，每隔40～50分钟追加硬膜外用药3～5ml维持；术中面罩供氧，根据患者情况静注度冷丁0.5～1mg/kg和安定0.05～0.1mg/kg。全麻采用芬太尼2～3μg/kg，咪唑安定0.1～0.2mg/kg，阿曲库铵0.5～0.8mg/kg诱导插管；术中机械通气，阿曲库铵间断给药，瑞芬太尼0.08～0.2μg/(kg·分)和异丙酚40～80μg/(kg·分)持续微泵推注。对硬膜外麻醉加全麻，选T8～12椎间隙行穿刺，硬膜外用药为2%利多卡因，予3～5ml试验量出现麻醉平面后全麻诱导插管(用药同全麻)，再注入局麻药第一剂量，同时经静脉予阿曲库铵间断给药；瑞芬太尼0.05～0.18μg/(kg·分)和异丙酚30～60μg/(kg·分)持续微泵推注；术中40～50分钟常规追加局麻药3～5ml；补液以平衡液为主，辅以聚明胶肽、生理盐水等，必要时输血。
术中处理：全麻者术中出现高血压( 术前30%)8例，低血压( 术前30%) 3例，持续性低氧(SPO2 89%)1例。全麻加硬膜外麻醉者，出现高血压3例，低血压2例。麻醉后血压明显下降者(SBP 术前30%)，经及时快速输液，静注麻黄碱5～10 mg或小剂量多巴胺3～5μg/(kg·分)；必要时根据血气分析给予5%NaHCO3纠正酸中毒后，再给予上述处理后血压恢复正常。血压升高者(SBP 术前30%)，给予硝酸甘油0.3～0.5μg/(kg·分)得以控制。术中出现频发性室性早搏者，静推利多卡因1～2mg/kg后消失。血钾偏低者补钾。HR 60次/分者，静注阿托品0.25～0.5mg或东莨菪碱0.2～0.6mg。有冠心病和高血压病者，根据血压情况及时给予硝酸甘油0.3～0.5μg/(kg·分)。
结 果
全组患者中无麻醉失败者，术中均发生不同程度的循环紊乱，经处理后均能纠正。所有患者均进行7天随访，其中1例术前、术中、术后均持续低氧，于术后3天因呼吸衰竭而死亡，7例转入内科治疗，其余患者经治疗后全部康复出院。
讨 论
老年人随年龄的增加，各器官特别是心肺脑肝肾等重要器官功能随之退行性改变，除手术本身疾病外，各主要器官并发症发生率高，危重急腹症手术患者全身情况较差，常伴有脱水、电解质紊乱及全身营养状态的恶化，甚至中毒性休克、酸碱平衡失调。故一旦发生水、钠、钾等丢失，更应积极补充，不能延误。急腹症患者由于第三间隙液体增加，也存在潜在的低血容量现象，因此麻醉前也应相应进行适当扩容，以防止麻醉后血压明显下降。高龄老年人心脏代偿功能差，在输液输血过程中应严密观察速度，避免扩容过量，增加心脏负荷。高龄老年人还应注意术前药物的应用，高龄老年人由于药代动力学和药效动力学改变，对药物的反应性增高，故麻醉前用药应认真斟酌。急腹症的高龄老年人应避免使用麻醉性镇痛药，慎用镇静催眠药。抗胆碱药能抑制迷走神经兴奋性及唾液分泌，可预防术中牵拉反应，无发热心率快者用阿托品，反之用东莨菪碱。麻醉方法的选择是否恰当，直接关系到手术麻醉期间的安全性。根据患者的情况及其伴随病和手术情况选择麻醉方法，以达到对高龄老年人生理功能干扰少、安全范围大、麻醉效果确切，以最少剂量达到最佳的麻醉效果。高龄患者应激能力较差，组织对缺氧的耐受性较青年人低，故对于病情危重或体质较差以及上腹部手术，特别是合并高血压、冠心病、呼吸功能很差的肺疾病等时，以选择气管内全麻较为安全。这样可以获得充分供氧、镇痛和肌松，防止呕吐反流误吸，便于手术操作。还应尽量采用联合用药，这样既可减少每一种药物的各自用量及其不良反应，又可取长补短，发挥每种药的特点，取得更好的麻醉效果［1］。
硬膜外麻醉一般用于手术简单、历时较短以及中下腹部的手术，且术前要准备充分。高龄老年人椎间孔随年龄增高而进行性狭小闭塞，药液不易外流，而是沿椎管上下扩散，蛛网膜绒毛穿入神经根的硬脊膜腔内也增加，以致药液易渗入蛛网膜下腔，伴有脱水、休克、动脉硬化时可减少硬膜外腔的血流，而增加局麻药在硬膜外腔的扩散和神经摄取［2］，容易造成麻醉平面过高、过广。故用药时采用小剂量、低浓度、慢注射边观察、试探性给药，有利于控制麻醉平面范围，从而减轻对呼吸循环的不利影响。上腹部手术选择硬膜外麻醉时风险较大，应特别重视术中监测。若病情况允许，可联合硬膜外麻醉+全麻，这样既可保持了气道通畅及吸入足够的氧，提高麻醉的安全性及提供良好的镇痛、镇静和肌松作用，为手术创造良好的条件，又能减少局麻药和全麻药的用量，术后全麻药残留效应降低，患者苏醒迅速，疼痛及药物残留引发的术后燥动减少，并有利于改善高龄老年人的呼吸功能以及降低术后低氧血症的发生率［3］，术后又能为患者提供镇痛，减少病人的痛苦，增加患者的恢复能力。总之无论选择何种麻醉方法，最重要就是维持循环呼吸功能的稳定，同时要加强各项监测。
高龄老年人急腹症患者由于自身内脏器官的病变，加上应激、感染、休克、手术等诱因，容易出现腹腔内脏器的低灌注状态，因此围术期应采取积极措施，术中常规监测呼吸、脉搏、血压、SPO2、心电图、尿量，有条件则进行CVP、MAP、血气分析、电解质的监测，以指导补液，纠正内环境紊乱。必要时使用升压药以避免长时间的低灌注状态，这对预防术中与术后多器官功能不全的发生有重要意义。对手术持续时间较长的重症高龄患者，可能已经出现细胞的氧代谢障碍，这类病人的氧需和氧耗均增加。故术中、术后均应注意坚持氧代谢平衡，术后根据病情保留气管导管，继续呼吸治疗等措施提高氧供，增加组织对氧的摄取。本组9例带管回ICU的患者中，7例在12～48小时内拔除气管导管。术后应继续加强监测和管理。术毕应待患者意识恢复、呼吸循环稳定后方可离开手术室。对手术后苏醒延迟或通气不足不应积极催醒，应带管到ICU，待有拔管指征时拔除气管导管。
总之，高龄老年人急腹症患者，常合并其他系统疾病，病程较长，入院时情况紧急，故麻醉前全面估计病情，尽量充分做好术前准备，采用适当的麻醉方法，术中、术后加强监测，为尽早消除病灶创造条件，同时使患者平安渡过围术期。
【参考文献】
1 庄心良,曾因明,陈伯奎.老年人麻醉.第3版.北京:人民卫生出版社,2003,4(5):1453-1454.
2 黄启英,林小凤.337例老年患者手术的麻醉体会.中华中医学杂志,2004,28(2):119.
3 曾建国,张马忠,杭燕南,等.老年病人上腹部手术硬膜外阻滞复合全麻的研究.中华麻醉学杂志,2000,20(3):139-141.
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