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剖宫产术对母体健康远期影响的研究
内容
作者：张永军 作者单位：138000吉林省松原市中医院
【关键词】 剖宫产术 母体健康
资料与方法
2000年1月1日～2003年12月31日我院分娩的产妇共2988例，其中846例接受剖宫产，包括34例再次剖宫产。以所有剖宫产产妇为随访对象，同时按分娩顺序号抽取每例剖宫后一位经阴道分娩的产妇846例，作为对照组。
方法：通知所有的随访对象发信及电话通知其来院进行体格检查，填统一问卷调查表，专人负责。在1692例随访对象中，实际随访到1230例，其中剖宫产产妇650例，随访率为76.8%，经阴道分娩产妇680例（自然分娩644例、产钳助产30例、胎吸6例）。
随访内容包括：产后月经周期、经期、经量、痛经、切口痛、慢性盆腔痛、贫血、子宫活动度、避孕方法及异位妊娠发生情况；对再次剖宫产者了解子宫周围粘连、前置胎盘、胎盘早剥、胎盘粘连、胎盘植入及子宫瘢痕愈合情况。
为便于观察剖宫产术本身对产后随访、调查指标的影响，笔者将某些可能影响调查的指标如产后贫血、盆腔痛、盆腔粘连的产前、产时高危因素等单独提出，包括：产前出血、羊膜腔感染综合征、胎膜早破、产程延长、多次阴道检查（≥5次）。对因骨盆狭窄、过期妊娠引产失败、臀位、横位、妊高征、胎儿窘迫、妊娠肝内胆汁瘀积症等与产后调查指标关系不大者作为非高危因素组。
统计学处理方法：采用卡方检验。
结 果
一般情况：剖宫产组与阴道分娩组相比，平均年龄分别为27.6、27.8岁，平均孕次、产次分别为1.6、1.1次和1.7、1.1次，无统计学差异（P﹥0.05）。有产后高危因素的产妇，剖宫产组183例（28.2%），阴道分娩组130例（19.1%），两组比较有统计学差异（P﹤0.05）。剖宫产组与阴道分娩组产后采用的避孕方法相似，宫内节育器放置率分别为91.5%、93.6%。
剖宫产与阴道分娩妇女产后情况比较：产后4年内，所有妇女月经复潮，平均复潮时间，剖宫产组产为4.1个月，阴道分娩组为4.6个月，两组无明显差异（P﹥0.05）；月经周期﹤20天者剖宫产组2.3%，阴道分娩组3.2%，两组差异无显著性（P﹥0.05），所有产妇月经量均在15片卫生巾。产后4年内两组均无异位妊娠发生。产后贫血、慢性盆腔痛等异常情况的总发生率，剖宫产组为36.6%、阴道分娩组为21.8%，前者明显高于后者，其分布构成比见表1。表1 两组产后4年内异常情况发生率的比较（略）
高危因素的比较：无高危因素者调查结果表明，即使在排除了产前、产时因素的影响后，剖宫产组子宫活动受限、贫血等发生率仍然明显高于阴道分娩组，见表2。有高危因素者剖宫产组产后4年内慢性盆腔痛、贫血、子宫活动受限的发生率高于阴道分娩者，有明显统计学差异（P﹤0.05及P﹤0.01）。表2 两组产后异常情况高危因素者各项指标的比较（略）
再次剖宫产情况：4年中有前次剖宫产史的孕妇共37例，平均孕次、产次为2.3、2.1次，其中3例足月自然分娩，34 例因各种原因再次剖宫产，术中证实所有病例前次剖宫产均为子宫下段横切口，13例子宫与腹壁或与大网膜或膀胱有不同程度粘连，2例子宫下段与膀胱粘连严重，影响再次手术下段切口位置，致取头困难。37例孕妇中，3例并发前置胎盘，2例并发胎盘早剥，发生率达13.5%，而4年中本院共10例经产妇发生上述并发症，除瘢痕子宫的5例外，其余5例经产妇前置胎盘、胎盘早剥发病率为2.7%（5/188），两者相比，差异显著（P﹤0.01）；37例孕妇中并发胎盘粘连2例，无胎盘植入，无子宫破裂，术中发现2例子宫切口瘢痕愈合不良。
讨 论
剖宫产常见的远期并发症：本组90% 以上的剖宫产妇女产后短时间内均采取了宫内节育器避孕，故未能考察术后受孕能力问题，亦未能发现宫外孕明显增加，但发现产后4年内剖宫产组切口痛、慢性盆腔痛、贫血、子宫活动受限的发生率显著增高，甚至在排除了产前、产时高危因素影响后，剖宫产组仍明显高于阴道分娩组。前两项可能与剖宫手术创伤大、组织损伤重、修复相对慢以及局部组织粘连有关；而剖宫产组贫血率的增高除与部分病例产前出血有关外，不能排除剖宫产产后出血量远多于阴道分娩这一因素的影响。
本组34例再次剖宫产，术中发现38%的患者子宫与腹壁、大网膜、膀胱等器官及组织有粘连，这可能与剖宫产妇女产后子宫活动受限发生率较高有关。
瘢痕子宫的严重胎盘并发症：植入性胎盘、前置胎盘、胎盘早剥属严重胎盘并发症。植入性胎盘常因产后大出血需切除子宫，剖宫产后再次妊娠时，子宫瘢痕处胎盘植入，虽发病率低，但已作为严重并发症提出；后两项则因产前出血常危及围生儿甚至孕产妇的生命。本组37例瘢痕子宫再次分娩，仅2例子宫非瘢痕处胎盘粘连，未发生植入性胎盘，可能与本组瘢痕子宫总例数较少有关。然而本组有5例并发前置胎盘、胎盘早剥，占瘢痕子宫再次分娩者的13.5%，其发生率明显高于本地0.8%～3.9%的平均发病率，亦明显高于本组非瘢痕子宫经产妇的发病率，与Frederiksen的观察结果一致，提示瘢痕子宫可能为再次妊娠并发前置胎盘、胎盘早剥的高危因素，值得重视。关于瘢痕子宫并发前置胎盘、胎盘早剥的机制，还有待于进一步研究。
综上所述，与所有其他手术一样，剖宫产手术不可避免地会出现一些并发症，产科医师应正确掌握剖宫产指征，最大限度地减少不必要的剖宫产。
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