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胃癌肝转移外科治疗的临床分析
内容
作者：张日金 李爱梅 作者单位：262100山东安丘市人民医院普外科
【关键词】 胃癌 肝转移 外科治疗
胃癌肝转移是病程晚期的表现，其手术机会少，治疗效果及预后差。我们回顾分析了21例胃癌肝转移切除的临床资料，探讨胃癌肝转移切除的预后因素，并对外科疗效进行评价。
资料与方法
1998年1月～2006年7月我科收治胃癌患者834例，其中79例（9.4%）发现肝转移。21例行肝转移灶切除，其中男14例，女7例，平均年龄57.5岁（43～67岁）。
手术所见及手术方式：胃癌BorrmannⅡ型9例，Ⅲ型12例。原发灶部位：胃窦部12例，胃体7例，胃底2例。胃壁浸润程度：侵及黏膜及固有肌层12例，侵及浆膜层9例。淋巴转移：N0～N1者10例， N2者11例。行远端胃切除11例，近端胃切除5例，全胃切除5例。肝转移灶情况：单叶13例，双叶8例；单转移灶11例，多转移灶10例。肝转移灶行不规则肝切除14例，肝左外叶切除3例，肝左叶切除2例，肝右叶切除2例。术中肝动脉化疗者，经胃网膜右动脉置泵，固定于皮下，术后2周开始化疗，每月1次。共7例行肝动脉化疗，14例全身静脉化疗。
统计学处理：应用SPSS9.0统计软件进行统计分析。各生存率比较，用时序检验（long-rank test）进行单因素分析。
结 果
15例患者行胃癌、肝转移灶同时切除；6例行胃癌、肝转移灶异时性切，2次手术间隔时间17个月（6～25个月）。其中胃癌浸润肝叶肝切除不在本研究范围内。转移灶的直径3.5mm(3～8mm),行不规则切除14例，规则性肝切除7例。胃癌肝转移切除率23.1%（21/91），其中同时性肝切除率19.0%（15/79），异时性肝切除率50.0%（6/12）。所有病理均为腺癌，早期胃癌3例，进展期胃癌18例，已有16例患者有淋巴结转移，但无腹主动脉旁淋巴转移，肝切除病例中8例出现假包膜。
分别对患者原发疾病及转移灶的各因素进行分析，见表1。原发胃癌的病理诊断及分期按UICC的TNM分期，在多发转移灶的病例中，肿瘤特征以最大一个肿瘤为标准。表1 21例胃癌肝转移患者生存率的分析（略）
21例的1年、3年的生存率分别为69%和30%，平均生存期15个月。单转移灶（P=0.035）及异时转移（P=0.024）是胃癌肝转移的有利因素。假包膜形成与无假包膜形成的生存率有显著性差异。胃癌肝切除术后复发15例（7.15%），复发时间6～23个月，复发部位包括肝复发9例、肺转移4例、淋巴转移2例。未行肝切除70例，1年、3年生存率分别为25%和0%，与切除组生存率比较有显著性差异。
讨 论
研究证明肝切除是治疗大肠癌肝转移有效的方法，其5年生存率达20%～40%，大肠癌肝转移切除率达20%～30%；但胃癌肝转移切除后1年生存率为15%～50%，5年生存率为19%，而且只有10%～20%的患者能行外科手术切除。胃癌肝转移切除的效果较大肠癌肝转移的效果差。本组21例患者的平均生存期为15个月，1年、3年生存率分别为69%和30%，效果优于文献报道，这可能与病例选择和控制性手术有关。
胃癌肝转移切除术后的预后因素文献报道较少。我们根据从胃癌原发灶及转移灶等诸方面分析，认为异时性、单转移灶及假包膜形成是其预后有利的因素。大肠癌肝转移只要能完全切除，转移灶数目不是预后的独立因素。胃癌与大肠癌的这种差别可解释为胃癌更具有浸润性的生物学特性。文献报道大肠癌肝转移灶周围假包膜形成是术后有利因素，在胃癌肝转移中我们也发现了这一问题，假包膜形成被认为是正常肝组织对转移灶炎性反应的保护，是人体宿主细胞对肿瘤细胞的防御反应。
Ochiai等认为胃癌肝转移切除的适应证是原发灶未侵及浆膜或无淋巴转移，但Nigaki等报道胃癌肝切除患者的生存率与胃壁浸润深度及有无淋巴转移无关。我们亦未发现胃癌肝切除患者生存率与胃癌原发灶各因素（包括年龄、性别大体分型胃壁浸润深度、淋巴转移）的关系。但胃癌肝切除的适应证应为：原发灶已切除，无远处淋巴转移及腹膜种植；异时性肝切除的是无远处脏器转移。术后肝动脉化疗、全身化疗，两者无显著性差异，可能与转移灶多为门静脉和肝动脉双重血供及肿瘤血供丰富有关。总之，手术切除转移灶是治疗胃癌肝转移的有效方法。
【参考文献】
1 吴在德,吴肇汉,主编.外科学.第6版.
2 王吉甫,主编.胃肠外科学,2000,10.
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