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通腑降浊汤保留灌肠治疗慢性肾功能衰竭97例观察
内容
作者：黄新艳 作者单位：421001湖南衡阳市中医医院
【摘要】 目的：观察通腑降浊治疗慢性肾功能衰竭(CRF)的临床疗效并探讨其机制。方法：对97例CRF住院患者以2∶1比例随机分为治疗组和对照组，治疗组（64例）用通腑降浊汤治疗，对照组（33例）用包醛淀粉酶胶囊治疗；除观察两组治疗前后症状、体征改善情况，检测治疗前后血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、血尿酸(UA)、白蛋白(Alb)、中分子物质(MMS)、甲状旁腺激素(PTH)、血钙(SCa)、血磷(sP)等变化。结果：治疗组经通腑降浊汤保留灌肠治疗后，患者症状、体征积分明显下降(P 0.05)，对照组下降不明显(P 0.05)；治疗组用药后MMS、PTH、SCa、SP均较治疗前改善(P 0.05或P 0.01)，而对照组无明显改善(P 0.05)。治疗组显效37例，有效19例，无效8例，总有效率87.5%；对照组显效9例，有效13例，无效11例，总有效率66.7%；两组疗效比较差异有显著性(X2=11.72，P 0.01)。结论：通腑降浊汤保留灌肠治疗CRF有较好的疗效，其机制可能与降低MMS和PTH以及改善钙、磷代谢障碍有关，大黄制剂对肾功能有延缓和保护作用。
【关键词】 通腑降浊汤 肾功能衰竭 慢性 中医药 灌肠
资料与方法
选择2002年7月～2008年4月在我院住院确诊为CRF患者97例，其中男53例，女44例，平均年龄52±16岁。CRF诊断标准按l992年安徽太平会议通过的“慢性肾功能衰竭诊断标准及分期”执行［1］。原发病分别为：慢性肾炎36例，高血压肾病14例，糖尿病肾病l6例，痛风性肾病6例，多囊肾4例，慢性肾盂肾炎12例，梗阻性肾病6例，其他3例。
入选标准：肾功能不全失代偿期［内生肌酐清除率(CCr)20～50ml/分，血肌酐(SCr)177～442μmol/L］和肾功能衰竭期(CCr 10～20ml/分，SCr 442～707μmol/L)患者列为观察对象；肾功能不全代偿期(CCr 50～80ml/分，SCr 133～177μmol/L)和尿毒症期(CCr 10ml/分，SCr 707μmol/L)的患者排除在观察范围之外。观察对象同时具备以下条件：①严重心力衰竭及合并感染；②严重的水、电解质、酸碱平衡絮乱；③近期有肠道及肛区出血。
治疗方法：入选患者均给予优质低蛋白低磷饮食，蛋白摄入量0.5～0.6kg/日以及足够的热量146.44kJ/(kg·日)，忌食豆制品同时给予CRF基础治疗，对高血压、贫血、酸中毒及血糖等行对症治疗。
治疗组：用通腑降浊汤(生大黄40g，煅牡蛎30g，蒲公英30g，六月雪30g，槐花30g，炮附子10g，红花10g，桂枝10g，由本院煎药室用全自动煎药机煎汁约200ml装真空袋备用)，加温至37～40℃，每日保留灌肠1次，要求保留时间在1小时以上，以患者每日大便保持2～3次为宜，2周为1个疗程，间隔3天。
对照组：口服包醛淀粉酶胶囊，每次5～10粒，每日3次，治疗2个月为限。
观察项目：①观察治疗前后症状、体征的变化，将恶心呕吐、食欲不振、神疲乏力、面色萎黄、头晕目眩、畏寒肢冷、腰膝酸软、皮肤瘙痒8个症状，体征参照文献［2］方法分为无、轻、中、重4级，分别记为0、l、2和3分，治疗前后每例累计积分统计。②观察治疗前及治疗1个疗程后SCr、BUN、UA、MMS、PTH、SCa、SP及肝功能、血脂、血常规等变化。CCr用下列公式计算：CCr=(140-年龄)×体重/［72×血肌酐(μmol/L)］×88.4。
疗效评定标准：近期疗效按国家卫生部颁布“中药新药治疗尿毒症临床研究指导原则”［3］执行。
统计学处理：运用统计软件SPSS12.0对数据进行处理，计量资料以均数±标准差(X±S)表示，配对资料采用t检验。
结 果
中医症状的变化：两组治疗前症状积分差异无显著性(P 0.05)；治疗组治疗后症状明显改善(P 0.05)，对照组无显著变化(P 0.05)，治疗后两组比较差异亦有显著性(P 0.05)，表明通腑降浊汤保留灌肠对CRF患者生活质量有一定改善作用。见表1。表1 两组中医症状积分的变化(略)注：与本组治疗前比较，△P 0.05；与对照组治疗后比较，※P 0.05
通腑降浊汤保留灌肠对肾功能的影响：两组治疗前各项指标差异均无显著性(P均 0.05)。治疗2个月后，治疗组各项指标均明显改善(P 0.05或P 0.01)，且与照组治疗后比较差异也有统计学意义(P 0.05或P 0.01)；对照组BUN较治疗前下降(P 0.05)，MMS较治疗前上升。见表2。表2 两组治疗前后肾功能的比较(略)注：与本组治疗前比较，△P 0.05，△△P 0.01；与对照组治疗后比较，※P 0.05，※※P 0.01
通腑降浊汤保留灌肠对PTH、SCa、血红蛋白(Hb)和SP的影响：治疗组在用通腑降浊汤灌肠后PTH、SCa、SP和Hb均较治疗前明显改善(P 0.05或P 0.01)，且与对照组治疗后比较差异也具有显著性(P 0.05或P 0.01)；对照组只有Hb和SP较治疗前有改善(P均 0.05)。见表3。表3 两组治疗前后PTH、SCa、SP、Hb测定结果比较(略)注：与本组治疗前比较，△P 0.05，△△P 0.01；与对照组治疗后比较，※P 0.05，※※P 0.01
两组近期疗效比较：治疗组64例患者中显效37例(57.8%)，有效19例(29.7 )，无效8例(12.5%)，总有效率87.5%；对照组33例患者中显效9例(27.3%)，有效13例(39.4%)，无效11例(33.3%)，总有效率66.7%，两组疗效差异有显著性(X2=11.72，P 0.01)。
讨 论
CRF属中医“水肿”、“关格”、“肾劳”等范畴。其发病机制以脾肾衰败、阴阳气血俱虚为本，以湿浊、邪毒、瘀血为标。脾肾虚衰，气化不及，升清降浊功能失常，不能转输、运化水液及毒物，因而造成湿浊、邪毒、瘀血潴留。故温补脾肾、补益气血、利湿泄浊、解毒化瘀是治疗本病的根本大法。通腑降浊汤具有利湿泄浊解毒化瘀之功效，方中以大黄为君，通腑泄浊、解毒活血; 煅牡蛎固涩下焦，助大黄祛除湿浊；蒲公英、六月雪、槐花解毒利湿，共为臣药；佐以炮附子散寒湿，温补脾肾；桂枝通阳利水；红花活血祛瘀。
现代药理研究表明大黄可增加肠蠕动，减少肠内非蛋白氮的吸收；改善氨基酸的组成比例，纠正低钙高磷血症；并能降低残余肾单位的高代谢状态，纠正脂质代谢紊乱，抑制肾小球系膜细胞增殖，延缓慢性肾功能衰竭的进展［4，5］。煅牡蛎有吸附毒物的作用，且富含多种钙盐，可使灌肠液成为高渗液而达到结肠透析目的；六月雪可抑制肠道细菌繁殖，减少肠毒素的生成与吸收；而蒲公英还具有降低Bun、抗凝、降低血黏度、免疫调节等作用，可抑制氮质产物的肠-肝循环，增加大黄的导泻作用［6］；红花改善肠道血液供应，促进血流，促使毒素从肠道排泄，还可提高药物的透皮作用，能显著降低血肌酐水平，改善预后［7］。
中药保留灌肠，是通过在肠腔内建立透析系统，以结肠作为半透膜，用中药离子溶液置换结肠黏膜、肠腺以及毛细血管中的毒素，再将药液注入肠腔内，药液通过肠腺和毛细血管进入血液循环系统，将体内潴留的中小分子物质(SCr、BUN等)经过肠腔排除体外并调节水、及酸碱平衡，减轻残余肾小球的高灌注、高滤过，达到延缓肾功能衰竭，降低SCr、BUN等物质水平并改善临床症状，从而达到治疗CRF的目的。
通过临床观察，该治疗方法对CRF早、中期患者容易接受，无不良反应，且费用低廉，疗效肯定，是非透析治疗慢性肾功能衰竭的有效途径。
【参考文献】
1 王海燕,郑法雷,刘玉春,等.原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要.中医内科杂志,1993,32:131-134.
2 中华人民共和国卫生部.中药新药治疗尿毒症的临床研究指导原则(第一辑).中华人民共和国卫生部,1993:168-169.
3 周文泉,王巍,霍玉书.延缓衰老中药的筛选规程和临床研究指导原则(第一辑) .中西医结合杂志,1986,6:682.
4 张喜奎,史丽.慢性肾衰中医药研究述评.国医论坛,1993,1:44.
5 叶任高,刘冠贤,主编.慢性肾病学.北京:人民卫生出版社,1997:243-275.
6 李孝忠.解毒泄浊剂保留灌肠治疗慢性肾功能衰竭的临床研究.中医药临床杂志,2005,17:487-488.
7 朱伟,王学美.大黄治疗慢性肾功能衰竭机制的研究进展.中国中西医结合杂志,2005,25(5):471-475.
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