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当前医学论文中的一些统计学问题
内容
在各种医学期刊论文中，对统计学处理与统计指标的合理运用问题，已比过去有所重视，但尚存在不少问题。 （一）均数与标准差、标准误的合理运用问题 在医学论文中运用均数（表示各变量值平均水平与集中趋势）、标准差（表示变量值个体问离散情况与程度）和标准误（表示样本群体间差异程度，衡量抽样误差大小）的地方是很常见的，而达到合理运用尚存在一些问题。例如，在比较两样本统计量时只考虑平均水平（均值），而忽视了离散情况（标准差）和抽样误差（标准误）；在正常值研究时，如资料近似正态分布，应当用均值加减K倍标准差（ X±KS）来确定95％的正常值范围（K根据样本大小查K值表而定），应当标明标准误，而错用了标准差等。如《正常小儿三种不同剂量及正常成人50微克PHA皮试反应强度研究》一文中写道：“正常值范围为均值±2×标准误”。井写道：“小儿 50微克组：均值±2×标准误＝2.01～18.1毫米”。显然是错误地把标准误当成标准差用作估计正常值了。 （二）正常值研究中的几个问题 临床正常值确定方法依资料频数分布类型而定，主要有两种：一是均值加减标准差法适用于近似正态分布资料，二是百分位数法，适用任意分布资料。此外，角度资料（如脑血流图、心电图等的角度数据）运用圆形分布法，Poisson分布资料用Poisson分布法，正偏态分布资料用对数正态分布法等来处理。现今全国发表的一些医学论文中，正常值方面的问题也较多。引一些实例加以研究。 如在《迁延性、慢性肝炎患者植物血凝素皮试应用价值的探讨》一文中写道： “正常人甲组156人…平均值±标准误为15.4±0.4mm（平均值上标准差为15.4±5 .6mm）。”那么，正常值是角标准误与标准差咖个统钎量来计算的呢？是加减1倍还是2倍标准差（或标准误）呢？作者均来说明。 又如《正常儿童尿游离α氨基酸氮的测定》一文，对1～13岁（分四个年龄组）125名正常儿进行研究，在正常值研究设计及分析时存在三个问题：（1）样本含量不足：如不同性别、不同年龄组的测定值仅据15人的结果而定正常值，显然是不妥的。作者针对各组结果矛盾现象，在讨论中两八提到“可能因例数太少，不能切实反映客观规律的缘故。”若按不同性别、年龄组确定正常值，一般要求每组100 ～12O人方能悦明问题。（2）错把标准误当作标准差用作估计正常值范围：文中说：“1～13岁正常儿童的游离α氮基酸氮／总氮％的均值可信限为：1.30±3×0.0 36，即1.19～1.41”。这里将标准误0.036当作标准差用作估计正常值了。正确的应是：“游离α氨基酸氮×l00／总氮％的95％正常值范围为1.30±2×0.4＝0.～ 2.3。这里0.4是标准差。正常值范围在正态分布资料时，如考虑到样本大小及把握度，最好表达为单侧：＋KS或－KS；双侧±KS。式中K值表（见周达生：医学问答，中华儿科杂志（4）：245，1980）。（3）按性别、年龄组制订正常值问题：当研究对象有多个年龄组时，两组均数间比较用t检验，多组均数间比较可用F－Q检验，若差异显著，则需按不同性别、年龄组分别制订正常值。 （三）联系与因果 在临床实验研究中，经某种处理（如治疗）后受试对象出现某种反应（如治愈），并不能肯定是因果关系。有时比较两变量之间关系时，虽明显相关，但也不能断言其间有因果关系，只能说有一定统计联系（苏德隆：联系与因果。中华预防医学杂志13:106，1979）。在医学论文中甚至有不作相关回归分析就胃然下类似结论的。要了解有无因果关系，有时可进一步作回归分析（当然因果可表现为回归关系，但呈回归关系不一定是因果关系）。 （四）多组多级小值频数处理问题 在临床及动物实验研究中常遇到多组多级（R×C表）小值频数的比较，论文中大多忽视此类数据的合理统计处理，主要问题有：（1）未加适当统计处理，不考虑抽样误差而凭表面数字差别就轻易下结论。（2）处理方法不恰当。对此类数据可采用超几何概率计算法（见周达生：医学科研中乡组小值频数统计处理方法探讨。中华预防医学杂志（4）:211，1980）、薛仲三氏X3检验公式（见薛仲三，医学统计方法和原理。366页，人民卫生出版社，北京1978）和秩和检验与等级指数法（黄镇南：等级型资料的三种统计分析方法，湖南医学院，长沙，1980）等。 （五）零反应的统计处理 两组计数比较，若一组有零反应，即出现0％或100％情况时，可用零反应公式处理。 如《病毒性肝炎中医辩证与机体免疫状态的初步探讨》一文，作者对19例迁延件肝炎中医辨证与淋转测定结果作了分析（原文表3）。由于作者对数据未作处理而下结论，不少信息失落，有些矛盾现象难以解释。原表3中有三处出现有零反应，宜分割后列出三个四格表，用零反应检验法处理。本例为双侧检验，差异显著性水平定力0.25和0.005。从三个四格表分析结果看，仅气虚与阴虚淋转测定值之间差异显著（P＜0.005），而正不虚与气虚和阴虚问差异均不显著（P＞0.025）。从而提示在虚证中还要区别对待，只有气虚者免疫功能才显著地低下。这样可使文中矛盾现象找到合理解释。 （六）相对数比较与标准化法 比较两个总的频率指标时，若两组或多组对象内部构成存在差别且足以影响结论时，可应用率的标准化法加以校正。该法是在某种统一标准构成条件下进行率的对比的方法。如不同地区的某病死率、患病率、发病率，不同医院某病的病死率、治愈率、病床周转率等相互比较，最好标准化后，才能正确地对比其率的高低。一项科研能否取得有价值的成果，一篇论文学术水平的高低，很大程度上得取决于实验设计的水平。周密的科研设计是科学实验过程的依据，对实验数据进行合理的统计学处理是提高科研质量的必要手段。随着现代科学的发展，特别是医学统计学、生物医学工程学和电子计算机在医学科研中的应用，广大临床工作者越来越有必要更多地熟悉一些数理统计知识，以便获得可靠的资料，从而得出正确的结论。全国不少医学期刊，从七十年代以来对这个问题日益引起广泛注意。为了让临床医务工作者在科研和写作、评阅论文中，对实验设计与数据统计问题引起足够重视，笔者近几年来学习国内医学、生物学期刊中见到的一些统计学问题，略加讨论。 一、临床疗效观察的实验设计问题 在各种医学期刊中，半数以上是疗效观察方面的论著。现择其较普遍存在的统计学问题，结合实验设计基本原则加以讨论。 （一）对照与均衡性测定 国内医学期刊有关临床疗效观察的文章甚多，不少杂志刊登了一些事先未设计对照的文章，其结论难以令人信服。如《用柴葛解肌汤治疗上呼吸感染》一文，报道治愈好转率为97.7％，因无对照，无法断定其效果如何，因此，治愈好转率中含有假像。 对照的方法虽有多种，但对照的基本原则是与实验组齐同可比，最好作均衡性测定。 （二）安慰剂与盲法试验 安慰剂与盲法试验是医研（主要是比较性研究）中常用的科研方法，结果准确、误差性小。安慰剂在形、量、色、味等要与实验药物一样，不能给受试者和执行者任何暗示。这种试验就是双盲法试验。但近年来，尚有人用改良的双盲法，此法分两期：第一期（公开期）试验有效者留，无效者弃。有效者进入第二期（双盲试验），以确定疗效是否系安慰剂的作用。在预防效果观察时可采用该法，临床上应用诸多困难，应视具体情况而定。 （三）样本含量与重复原则 没有足够样本的研究结果，是经不起重复试验的，有的论文凭少数病例观实的结果下结论，是不慎重的。如《重症肺炎并发DIC 29例》一文，作者观察脑型患者 3例，其中死亡一例，就得出“一般脑型病死率高达57％，本组脑型病死率较低，看来及早用肝素阻断DIC过程，对降低脑型病死率可能具有重要意义”的结论。因无对照，结论不可靠。 （四）随机分组与实验设计类型 随机化分组即每个实验对象有同等机会被抽样（分配）到各组去，而不受任何系统因素的影响。常用的实验设计类型有完全随机设计、自身对照设计、交义设计、配偶设计、随机区组设计、拉丁方设计、正文（析因）设计、序贯设计、半数效量实验设计（动物试验），回顾性与前赡性调查研究设计等。科研设计时应根据研究目的要求选择不同类型的实验设计方法，进行相应的统计处理。 （五）诊断与疗效标准——指标设计问题 观察对象应确诊无疑，事先要制订好诊断标准，保证样本的真实性与代表性。疗效判断要有科学的指标，有特异性和定量指标更好。研究记录表格扣记录要完整统一，仪器、试有等要核校，人员要相对稳定，操作及观察方法要严格执行统一标准。
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