内容
（本文作者：解放军第四医院 李智钢等）
患者,男,29 岁,汉族。入院前3 h ,不慎被重物砸伤背部,当即感背部疼痛,双下肢运动感觉丧失。伤时无头痛、昏迷;无胸痛、胸闷、呼吸困难、大小便困难。查体:一般情况可,头颅五官无畸形,颈软无抵抗。胸廓挤压试验( - ) 。心、肺未见异常。脊柱于胸腰段后凸畸形,局部皮肤无红肿、破溃,未见明显皮肤擦伤,胸腰段椎体棘突压痛,尤以T12棘突压痛明显,椎旁肌紧张,叩击痛,胸腰部活动受限。双上肢无畸形,肌张力正常,肌力IV～V 级,诸关节活动正常,生理反射存在,病理反射未引出。躯体感觉自腹股沟以下消失。双下肢肌张力减弱,肌力0级。下腹壁反射减弱,提睾反射消失,双侧膝腱反射、跟腱反射消失,巴彬斯基征阴性。颈椎X 线正侧位、张口位X 线片未见骨质异常,胸椎X线片、CT 扫描见T12骨折,椎体后缘突入椎管1/ 2 以上,硬膜囊明显受压。入院诊断:T12椎体压缩性骨折脱位合并截瘫。入院第2 天急诊在全麻下行脊柱后路椎管探查减压椎弓根钉内固定术,术中见T12椎体压缩后突,T11～12胸椎体脱位,双侧神经根通道严重受压。术后第1 天患者截瘫平面下降至腹股沟下10 cm处。第3 天截瘫平面开始进行性上升,双上肢出现神经症状。可疑颈胸椎副损伤或血肿存在,急诊行颈胸椎CT及MRI 检查示: 椎管形态正常,椎弓根螺钉位置适中;C4～T12椎体平面脊髓略粗,T2 加权高信号改变,横断面T1、2 加权信号混杂,未见椎管内血肿。腰穿脑脊液无明显异常。予吸氧、激素治疗,并加大脱水剂用量,应用改善微循环类药物。术后第6 天截瘫平面达胸骨角部位, 血压、脉搏正常, 体温38. 5 ℃～41 ℃。继续予吸氧、激素、脱水、神经营养、抗感染等治疗,病情无明显改善并出现呼吸困难,予以气管切开插管,呼吸机辅助通气。术后第10 天因中枢性呼吸、循环衰竭,抢救无效死亡。
讨 论
临床上脊髓外伤患者由于局部出血、水肿等病灶的弥散,无论是否手术经常伴有截瘫平面高于脊椎损伤平面,但是一般少有高于脊柱损伤平面2～3 个节段。本例截瘫平面上升达颈髓节段,且呈进行性上升性病理改变,用出血、血肿、水肿等常规病理无法解释。近些年来,国内外学者对该病症做了一些相关的研究。胥少汀等将报道的5 例病例分2 类进行分析: (1) 与Adamkiewicz 动脉即大髓动脉(great medullaryartery ,GMA) 的血供中断有关,由于大髓动脉系供养下部脊髓的主要动脉,故在低位损伤该动脉时可致下部脊髓缺血性坏死,并可发生上升性脊髓损伤; (2) 主要与供应脊髓血管损伤后造成的缺血和广泛的血栓有关。认为脊髓由于其供养血管(脊髓前、后动脉) 广泛血栓、髓内血管广泛血栓及出血而缺血坏死,这种坏死呈积累性扩大蔓延,导致了上升性截瘫的发生。崔建华报道了1 例非外伤性的病例,术后发生了同样的病理改变,也是因脊髓血供遭到破坏而造成。Schmidt 认为该病的发生与受伤局部动脉压下降,静脉压增高后血液淤积有关。他们将该类病例称为创伤性上升性脊髓缺血损伤。显而易见,无论是创伤性还是非创伤性(医源性) 截瘫平面的上升改变,均与供应脊髓血管的损伤、血供中断、血栓形成有直接的关系。因家属要求,本例未行再次手术探查及尸体解剖,脊髓的病理改变不得而知,临床特征是: (1) 入院至术前无躯干和双上肢的神经症状; (2) 术前上胸椎及颈椎影像学检查无骨质异常; (3) 术后截瘫平面下降至股部; (4) 术后第3 天截瘫平面逐渐上升发展到C4 平面; (5) 复查颈胸椎CT扫描无骨质异常, MRI 检查示C3～T12脊髓略粗,T2 加权较高信号改变,横断面T1、2 加权信号混杂,未见椎管内血肿; (6) 脑脊液压力不高,少量红细胞; (7) 手术中见T12椎体压缩后突,T12椎体小关节跳跃,双侧神经根通道严重狭窄。根据以上特征分析,本例背部重物砸伤导致T12椎体骨折脱位,供应脊髓的血管特别是Adamkiewicz 动脉受损,使血液循环发生障碍。急诊手术是2 次损伤,在局部血液动力学紊乱的基础上进一步加重了动脉压的下降和静脉压的增高,使静脉血流减缓瘀滞血栓形成;手术解除脊髓受压后,血液循环恢复,一方面可引发脊髓的再灌注损伤,细胞黏附分子、白细胞介素、脂质过氧化等加剧了血栓的形成、血管的阻塞、组织的水肿和脊髓组织的坏死;另一方面血流中的栓子使远部位的脊髓组织发生梗死。这些可能是该例术后发生截瘫平面进行性上升的主要原因。综合各学者的文献报道及本例的特征,该例属于创伤性上升性脊髓缺血性损伤。由于该病是脊柱外科临床工作者面临的一个新课题,我们的体会是在脊柱脊髓损伤的手术治疗过程中要重点做好以下几点: (1) 详细询问病史、仔细查体、对脊髓功能要有明确的评估; (2) 术前全脊柱影像学检查是必要的; (3) 用最实用的手术方法解决问题,保留脊髓有效的血供,防治脊髓再灌注损伤; (4) 为防止医疗纠纷的发生,对脊髓功能的转归给患者及家属做好耐心细致的解释工作。