内容
（本文作者：浙江省海宁市妇保健院 朱福海）
作者为探讨宫腔镜在计划生育疑难手术中的价值,对608 例患者行宫腔镜手术,取得较好效果,作者认为宫腔镜用于计划生育疑难手术是安全、有效,是首选治疗方法。报道如下。
1 临床资料
1. 1 一般资料 2001 年5 月至2007 年4 月,本院共进行宫腔镜检查和手术1351 例,其中计划生育疑难手术患者608 例;年龄最大74 岁,平均36 岁;已绝经153 例;孕次最高9 次,平均2154 次;产次最高7 次,平均1147 次。其中宫腔妊娠物残留193例,宫内节育器断裂74 例,嵌顿94 例。
1. 2 方法 采用北京诺道夫医疗器械技术有限公司提供的德国rudolf Ru 0360 - 51/ 00 型宫腔镜。术前常规妇科检查、阴道分泌物常规、血常规、血乙肝三系和阴道B 超检查等。术中先探查宫腔深度,扩张宫颈口4～7 号,常规置入宫腔镜,以生理盐水溶液作膨宫介质, 维持宫内压力135 ～187mmHg。按顺序检视子宫后、前、侧壁和宫底、子宫角及输卵管、子宫口各部分,最后缓慢退出镜管,仔细检视子宫颈内口和子宫颈管,取宫内节育器( IUD) 者在操作孔内置入取环器,直视下取出IUD;宫腔内妊娠物残留即在宫腔镜定位下钳取残留组织。术毕常规检测宫腔。
2 结果
2. 1 手术情况 共行手术608 例,取出IUD 415例,其中IUD 正常247 例、断裂74 例、嵌顿94 例。妊娠物残留193 例,其中人工流产140 例、药物流产38 例、其他15 例。宫腔妊娠物残留合并子宫畸形43 例,其中人工流产24 例、药物流产13 例、其他6 例。IUD 合并宫腔赘生物218 例,其中合并子宫内膜息肉112、粘膜下肌瘤51 例、其他赘生物55 例。
2. 2 术中情况 IUD 取器共415 例,成功405 例,成功率97.82 %。未成功10 例,5 例IUD 异位在肌层,镜下未见,未能取出,其中2 例在腹腔镜下取出,1 例腹腔镜下见M 环一头嵌入直肠115cm。另5 例绝经 5 年,未能进入宫颈内口,未取出。全部病例未行麻醉,10 例有迷走神经剌激症状。手术时间平均17min ;出血量10ml ;宫内双节育器5 例。43 例外院常规IUD 取出失败。无子宫穿孔、水中毒、空气栓塞等并发症。宫腔内妊娠物残留193例,距人工流产时间10～70d ,平均34d ,残留 2 个月25 例。未生育72 例,近期人流史28 例。妊娠物在宫角部91 例,合并宫腔畸形43 例,其中双子宫15 例。均一次成功,成功率100 % ,术中无严重并发症发生。
3 讨论
3. 1 计划生育手术的质量直接关系到优生、优育和社会安定。宫内节育器(IUD) 的取出是一种较为简单的手术方法,但当其发生断裂、嵌顿或绝经后或合并宫腔赘生物或宫腔有畸形者,则在传统手术下存在困难,如肓目反复钩取可能损伤子宫内膜甚至造成子宫穿孔。本文在宫腔镜下取IUD共415 例,一次成功405 例,成功率为97. 82 %。其中有43 例在当地医院取器失败者, IUD 嵌顿或断裂168例。合并宫腔因宫腔赘生物218 例。应用宫腔镜直接检视子宫内腔,可确切了解IUD 在子宫内的情况,特别是对断裂、嵌顿经常规难以取出的IUD ,已成为必不可少的工具。作者认为IUD已嵌顿或已断裂;或绝经 2 年;或合并宫腔赘生物;或宫腔有畸形者,在宫腔镜下取IUD 可提高成功率增加安全性。
3. 2 宫腔妊娠物残留的取出,本文宫腔妊娠残留物取出193 例,均一次成功。残留时间 2 个月25例。24 例为纵隔子宫经2 次人流未成功,双子宫15 例,91 例为宫角部胎盘残留。以往对宫腔内胚胎残留者采用常规清宫治疗,但临床实践中常会遇到一次或多次清宫不全,特别是稽留流产或不全流产病程长或组织机化粘连或位于宫角或子宫位置过于屈曲及子宫畸形等情况下,常规清宫失败率显著增高。宫腔镜能直接观察整个宫颈管、宫腔、两侧子宫角的形态、位置,对可疑病变可进行准确定位。尤其当宫腔有纵隔等宫腔形状改变,或妊娠物残留时间长、组织机化时,在传统手术时较难取出,如反复搔刮常易损伤内膜,影响生育能力或增加下次妊娠的并发症。对此,宫腔镜检查能即刻明确诊断,并经直视或定位后清除宫腔内残留的孕物组织。故在有宫腔镜设备的条件下对宫腔妊娠物残留,以宫腔镜下手术可能较为适宜,尤其是宫腔有畸形或残留时间 1 个月。
3. 3 宫腔镜在疑难计划手术中应用的安全性:文献报道,宫腔镜手术并发症的发生率为0.28 %～2.7 %,若诊断与处理不及时,可能导致严重后果。随着宫腔镜临床应用的普及和手术适应证的拓宽,手术并发症时有发生。宫腔镜手术并发症的发生主要与手术难度及医生的手术经验有关。本文608 例宫腔镜手术未发生严重并发症,可能与作者手术较为顺利及采取一些预防措施有关,如手术人员经过严格培训,考核合格; 人员固定:膨宫液采用生理盐水,膨宫装置采用双腔回路系统;如遇探针或扩张器无法进入宫颈管者,先将宫腔镜部分进入宫颈管并渐推进至无法进入为止,辨别宫颈管开口的位置和方向,然后再根据位置方向不同进入探针或扩张器;如遇未生育、剖宫产和绝经后妇女,术前30min 肛门塞吲哚美辛沙丁胺醇20mg ,松弛宫颈;控制手术时间等。如果能遵守操作规程,熟练操作,宫腔镜在疑难计划生育手术中应用是相对安全的。