内容
（本文作者：云南省泸西县人民医院 张丽琼等）
患者,男,44 岁。以腰、骶椎外伤11 年,渐进性排尿困难5年入院。11 年前因腰、骶椎压缩性骨折住院手术治疗,术中留置导尿,出院后能自行排尿,排尿通畅,尿线较前变细、无力,排尿时间延长,未予重视。上述症状随着时间推移呈加重趋势,未予治疗。10 d 前患者突然出现尿频、尿急、尿痛并伴有终末血尿,排尿点滴、淋漓不尽渐变为不能排尿。既往有便秘史4 年余。查体:耻骨上膀胱区稍隆起,压痛阳性,可触及6. 0 cm ×4. 0cm大小类圆形包块,质地硬,可随体位变化而移动,左下肢肌肉稍萎缩,肌力III 级,右下肢肌力IV 级。超声示:双肾形态轮廓正常,体积不大,肾窦分离扩张,左暗区前后径1. 4 cm ,右暗区前后径1. 4 cm ,形状呈窄带状,肾大盏扩张,肾实质轻度变薄,双侧输尿管无扩张,其内未见异常,膀胱切面形态轮廓正常,其内可见一大小约6. 2 cm ×4. 3 cm强回声光团,后伴有声影(图1) ,改变体位可移动。尿流动力学检查示:充盈期膀胱感觉增强(敏感) ,顺应性明显降低,当灌注液约80 ml 时,膀胱内压力即达40 cmH2O ,膀胱尚稳定,逼尿肌无明显无抑制性收缩,膀胱最大测压容积减小;排尿期逼尿肌收缩无力,腹压突然明显升高,并伴有尿液排出,会阴部及双肾区痉挛性收缩,疼痛;肌电图:排尿时会阴部肌电图活动明显活跃。诊断:神经源性膀胱,膀胱结石。术中膀胱颈部可见大小约6. 0 cm ×5. 0 cm 椭圆形黄褐色质硬结石,与膀胱黏膜粘连紧密,仔细钝性分离取出结石后发现该结石下还有一大小约6. 0 cm ×5. 5 cm ,颜色、质地同上结石,且两者形成轴面,嵌顿在膀胱颈口并向后突出,同上法取出结石,结石呈黄褐色、质硬,大小11. 5 cm ×7. 1 cm ×6. 2 cm,质量335 g(图2) ,并行耻骨上膀胱造瘘术。术后膀胱造瘘管引流顺畅,夹闭造瘘管不能自行排尿,未诉腹痛等不适。
讨 论 导致神经源性膀胱的因素有: (1) 脊髓损害,如脊膜膨出、脊髓损伤、脊髓灰质炎、腰椎间盘突出等脊髓和腰椎病变; (2) 脊髓以上的损害,如颅脑损伤、脑血管疾病等; (3) 外周神经损害,如糖尿病、盆腔广泛手术等; (4) 药物作用,对交感、副交感神经功能有影响的药物,如普鲁本辛、阿托品以及用于降血压、脱敏、抗组胺等药物,均可影响排尿中枢神经。近年来国际上多根据膀胱功能障碍类型分为逼尿肌反射亢进及逼尿肌无反射两类。前者为逼尿肌对刺激有反射亢进现象,在测量膀胱内压时出现无抑制性逼尿肌收缩,可伴或不伴尿道括约肌功能障碍,多为骶髓排尿中枢以上的损害引起,具有如下特征: (1) 膀胱容量减少; (2) 不自主的逼尿肌收缩; (3)排尿时膀胱内高压; (4) 膀胱壁显著肥大。逼尿肌无反射为逼尿肌对刺激无反射或反射减退,在测量膀胱内压时不出现无抑制性逼尿肌收缩,可伴或不伴尿道括约肌的功能障碍,多为骶髓排尿中枢或以下的损害引起,具有如下特征: (1) 膀胱容量大; (2) 缺乏自主逼尿肌收缩; (3) 膀胱内低压力; (4) 轻度的膀胱壁小梁形成(肥大) 。本例属于逼尿肌无反射。2 种神经源性膀胱的泌尿系统症状与一般泌尿系统疾病相似,临床表现主要为:遗尿、尿失禁、排尿困难,尿潴留时可继发感染及结石,并发憩室时可有血尿。通过症状不易鉴别。比较可靠的鉴别方法是:在测量膀胱内压的时候,观察是否出现无抑制性逼尿肌收缩。如果出现无抑制性逼尿肌收缩,则属逼尿肌反射亢进一类;反之,如果没有无抑制性逼尿肌收缩出现,则属逼尿肌无反射一类。治疗措施包括:药物治疗、尿液引流、电刺激治疗、膀胱神经支配的重建及手术治疗。
本患者巨大结石形成的原因考虑为膀胱尿液长时间潴留导致尿盐沉积形成。因此对于神经源性膀胱的患者首先应根据临床表现了解其致病原因,结合必要的辅助检查进行分型,从而采取个体化治疗方案。