内容
（本文作者：北京中医药大学东方医院 谢培凤等）
患者,女,75 岁。因上腹部胀痛1 周伴咳嗽喘憋加重1 d 于2007 年11 月18 日收入我院消化科。入院时症见:乏力,恶心,上腹部胀闷不适,偶有隐痛,喘憋,咳少量白痰且不易咯出,双下肢轻度水肿,夜间可平卧,纳食不香,睡眠尚可,小便少,大便3 d 1 次。既往高血压病史10 余年。冠心病史8 年余。类风湿病史10 余年。2003 年开始服用糖皮质激素治疗,从每日30 mg始逐渐减量至每日5 mg ,入院前停用1 个月。有消化道溃疡病史。入院时查体:T 38 ℃,P 96 次/min ,R 20 次/min ,BP 120/80 mmHg(1 mm Hg = 0. 133 kPa) 。神清,向心性肥胖。胸及左前臂处可见大片浅红色不规则癣,唇紫绀,桶状胸,右下肺可闻及湿口罗音,心界扩大,律不齐。腹膨隆,腹壁静脉曲张,双下肢轻度水肿。血WBC 7. 5 ×10^9/L ,N 0. 76 ,Hb 125 g/L ,动脉氧分压(PaO2 )66 mm Hg ,动脉氧饱和度(SaO2 )93% , PaCO2 40 mm Hg , K+ 2. 7mmol/L ,Na + 131 mmol/L ,Cl - 93mmol/L ,Ca2+1.97mmol/L ,TP53.6g/L ,TG2.07mmol/L ,羟丁酸脱氢酶(HBDH) 258 U/L ,乳酸胱氢酶(LDH) 295 U/L ,Ur 6. 1 mmol/L。血皮质醇43. 29 nmol/L (6∶00) ,促肾上腺皮质激素(ACTH) 0. 22 pmol/L ,24 h 尿皮质醇(UFC) 124μg/24 h。超声:脂肪肝,肝大。心电图:窦性心律,非特异性T波改变。超声心动图:主动脉硬化,左房轻度扩大,室间隔增厚,左室舒张功能减低。X线胸片(2007211229) 右侧胸膜增厚,少量胸腔积液可能,右肺密度增高阴影,胸椎多发性骨折,肋骨等多部位骨折,心脏扩大。以后多次复查X线胸片提示两肺陈旧病灶,右肺不张。胸部CT(2007212215) :两肺可见散在分布的斑片状模糊影,多发纤维索条影,两侧胸膜增厚,纵隔内可见较多脂肪密度影,其内可见多个淋巴结影,心影增大。入院时考虑存在肺部感染,经抗炎治疗肺部感染无明显好转,于2007 年12 月12 日转入ICU ,同日11 :30 患者呈嗜睡状态,血压下降,呼吸浅快,30～40 次/min ,HR 115 次/min ,考虑呼吸衰竭,立即呼吸机辅助呼吸。13 日夜间体温升至38. 2 ℃,予物理降温后逐渐下降,在多巴胺持续泵入下血压110～120/50～60 mm Hg ,根据药敏选用抗生素,同时应用激素治疗。12 月14 日查T3 0. 74 nmol/L ,T471. 5 nmol/L ,FT3 1. 6/mol/L ,FT415. 6/mol/L ,TSH 1. 19 mU/L。依据会诊意见调整治疗方案: (1) 以痰培养结果,将抗生素调整为头孢他啶+ 万古霉素+ 两性霉素B 脂质体联合抗感染; (2) 加用丙种球蛋白; (3) 继续应用激素,同时加用抑酸剂; (4) 继续经气管插管支持呼吸并留取深部痰标本,明确病原菌。后痰培养结果为黄杆菌,但药敏提示全耐药,故停用所有抗生素,以支持治疗为主,加用生脉益气养阴、清热化痰中药治疗。并渐予间断脱机锻炼,逐渐停用多巴胺后,血压稳定在正常范围。肺部感染基本吸收,偶有咳嗽,无发热。于2008 年3 月18 日出院,出院后患者在每日服用泼尼松2. 5 mg 的情况下,又逐渐出现食欲减低、恶心等症状,复查血钠、氯低,又将泼尼松改为每日5mg 后,上述症状逐渐好转,至今病情平稳。
讨 论 该患者入院前因类风湿关节炎服用泼尼松达4年余,入院后查血皮质醇( F) 、促肾上腺皮质激素、尿皮质醇(UFC) 降低,可以诊断为继发性肾上腺皮质功能减退。如能做ACTH 兴奋试验,则更有说服力。另外,此类危象患者症状不典型,容易误诊为消化道或呼吸道感染疾患,延误抢救时机,致使其病死率较高。长期口服强的松等外源性肾上腺皮质激素,可抑制下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴的功能,致患者遇到感染等各种应激或突然停药时萎缩的肾上腺皮质不能起应激反应。该患者长期口服强的松,已出现了较多的不良反应: (1) 库欣综合征; (2) 诱发感染加重; (3) 消化性溃疡; (4) 血糖、血脂升高,动脉粥样硬化和高血压; (5) 骨质疏松、多处骨折,激素的分泌和负氮平衡。入院前停用激素1 个月,存在继发性肾上腺皮质功能减退,当感染等应激情况出现时,极易发生肾上腺皮质危象。该患者入院前1 周出现消化道及呼吸道症状,血钾、钠、氯、白蛋白均低,考虑为长期应用糖皮质激素慢性丢钾,停用激素后又造成钠、氯丢失。患者由于长期应用糖皮质激素引起心包脂肪积聚而致纵隔增宽、体形肥胖、膈肌抬高,严重压迫胸腔,明显影响呼吸,易误诊为心包积液或心脏扩大,既往少见报道,值得注意。患者长期服用激素,造成机体免疫抑制,在普通细菌感染基础上,更易发生非典型性感染。患者病情平稳后出院,得益于中西医结合诊治。在患者出现对致病菌全部耐药时,应停用所有抗生素,运用中医清热解毒扶正,西医支持对症及系统规律应用糖皮质激素,使病情得到进一步缓解。