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（本文作者：江苏省连云岗市中医院 杜青等）
患者,女,65 岁,因神志不清1 h 于2008 年11 月20 日8 :00入院。查体:T 37. 4 ℃,P 100 次/min ,R 20 次/min ,BP 160/90 mmHg(1 mm Hg = 0. 133 kPa) 。两肺呼吸音粗,未闻及干、湿性口罗音。心界不大,心率100 次Pmin ,律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾肋下未及,双下肢无水肿。尿失禁状态。神经系统检查:中度昏迷,脑膜刺激征( - ) ,双眼左向凝视,双侧瞳孔等大等圆,直径约2. 5 mm ,对光反射迟钝,右侧鼻唇沟浅,舌体无法检查,右侧肢体未见自主活动,坠落试验( + ) ,左侧肢体可见不自主活动,四肢肌张力正常,右肢腱反射( + + + ) ,左肢腱反射( + + ) ,双侧巴氏征( + ) 。头颅CT 示:左侧基底节区腔隙性梗死。ECG示:窦性心动过速。FPG6. 8 mmol/L ,血WBC 10. 9 ×10^9/L ,血生化正常。SaO2 96 %。初步诊断:脑梗死(考虑左侧大脑中动脉主干闭塞可能性较大) 。予以脱水、抗血小板聚集,清除自由基,改善脑细胞代谢,活血化瘀等对症治疗。当日下午15 :00 行头颅MRI +MRA + DWI 检查示: (1) 双侧半卵圆区及右侧基底节区轻度缺血改变; (2) 左侧基底节陈旧性腔隙性梗死;(3) 头颅MRA 未见异常。腰椎穿刺:脑脊液无色透明,压力、生化、常规均正常。当日晚20 :00 左右患者神志渐转清,呼之能应,但仍不能言语,右侧肢体不能活动,左侧肢体活动基本正常。当日晚间22 :00 患者神志清楚,言语清晰,对答如流,四肢活动灵活,神经系统查体未见异常。追述其病史,患者近期无任何感染病史,既往无高血压、糖尿病、冠心病等病史,无药物过敏史。次日上午8 :00 脑电图检查:在中央、顶区可见阵发性5～6 周波PSθ波。颈部血管彩色超声示:双颈动脉硬化伴斑块形成(软斑、混合斑) 。肝功能正常,总胆固醇6. 23 mmol/L ,低密度脂蛋白胆固醇3. 84 mmolPL。予以修正诊断:颈内动脉系统短暂性脑缺血发作。治疗方案不变。第3 日复查脑电图正常。患者于7 日后因经济原因出院。
讨 论 短暂性脑缺血发作(TIA) 是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑缺血或视网膜功能障碍,临床症状一般持续10～15 min ,多在1 h 内,不超过24 h ,不遗留神经功能缺损症状和体征,头颅CT或磁共振检查无责任病灶。TIA 不是一个独立的疾病,而是一种综合征。其病因尚不完全清楚,约2P3 的TIA 患者伴有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、肥胖等。根据病因及发病机制一般分为血液动力学型、微栓塞型和梗死型,临床上分为颈内动脉系统TIA 和椎—基底动脉系统TIA。根据患者入院时临床体征及发病持续时间非常像急性大面积脑梗死(左侧大脑中动脉主干急性闭塞可能性较大) ,但患者在发病15 h 时后症状完全缓解,且影像学无责任病灶出现,结合颈部血管超声考虑患者为颈内动脉系统短暂性脑缺血发作。但临床上时间超过1 h 的相对较少,而以昏迷为主要临床表现的颈内动脉系统TIA 就更为罕见,容易误诊为大脑半球大面积脑梗死或脑干梗死。考虑为当时患者左侧大脑中动脉痉挛甚至闭塞,原来以侧支循环维持的脑区因血压的波动而发生严重的缺血,或是因为当时确实存有血栓形成(颈内动脉不稳定斑块破溃,随血流进入大脑中动脉供血区) ,而栓塞的血管内皮细胞受到刺激分泌大量溶栓酶,使小栓子溶解,血管再通,临床症状缓解。另外,第1 次脑电图检查可及大量慢波考虑为患者昏迷时间过长,脑组织尤其脑皮质缺血、缺氧所致,故患者神志转清后复查脑电图正常。通过本例显示,临床上TIA 可以表现为多种形式,在早期容易误诊为大面积脑梗死或脑干梗死等。二者在发病早期很难鉴别,影像学早期可能提供一些思路,必要时可采取DSA 进行早期检查、鉴别,以发现是否存在血管病变,及时为正确治疗提供依据。