内容
（本文作者：江苏省南江县中医院 穆金林等）
患者,女,58 岁。因进行性左侧肢体及右下肢麻木2 个月,伴双上肢抖动1 个月入院。2 个月前患者无明显诱因出现左下肢远端针刺麻木感,并逐渐发展至小腿中段,继而出现左手及右足末端麻木感。1 个月前上述症状加重,并伴双上肢静止性抖动,但无温度觉异常,肢体无运动障碍。患者自发病以来食欲、大小便正常,睡眠欠佳,偶有睡眠中全身抖动情况,不影响日常生活。15 年前患者患类风湿关节炎,间断使用非甾体类抗炎药———美洛昔康片治疗,近5 个月开始坚持口服来氟米特20mg ,每天3 次。既往史: (1) 高血压病史5 年(180P90 mm Hg) ,长期口服美托洛尔血压控制良好; (2) 腔隙性脑梗死; (3) 慢性浅表性胃炎; (4) 颈椎退行性改变。查体T. 36 ℃,P 76次/min ,R 18 次/min ,BP 126/78 mm Hg(1 mm Hg = 0. 133 kPa) 。患者除左侧手足末端痛、触觉减退外,余未发现异常。辅助检查:头颅MRI 示双侧侧脑室旁、半卵圆中心脱髓鞘改变,缺血灶。颈椎退行性改变C5～6椎间盘突出。胸腰椎MRI 示T9 、T10 、T12 ,L1 - 3椎体骨质增生,脊髓未见异常。X 线、心电图、超声检测正常,肌电图示上、下肢神经呈神经源性损害。血常规、电解质、肝肾功能、血糖、OGTT、凝血功能、红细胞沉降率、CRP、肿瘤标志物检查正常,植物神经功能亢进。诊断: (1) 周围神经病变; (2) 类风湿关节炎。给予维生素B1 10 mg ,每天3 次, 甲钴胺0. 5 mg ,每天3 次,治疗10 d 后症状改善,并于停用来氟米特2 个月后患者四肢麻木症状完全消失。
讨 论 来氟米特为人工合成的异恶唑类抗风湿新型药物,化学名称为N-(4-三氟2甲苯)-5-甲基异恶唑-4-咪唑羧酰胺,代谢为活性产物丙二酸次氮酰胺(A771726) 而发挥作用,目前在类风湿性关节炎(RA) 治疗中应用广泛。疗效与氨甲喋呤相当,但不良反应小,常见有胃肠道不良反应、过敏反应、脱发等,更严重的可导致肝脏损害、粒细胞缺乏,但很少发生,感觉异常发生率 5 %。国外近年来只有少数报道来氟米特致周围神经病变的不良反应,统计该不良反应的发生率为2. 9 % ,近期澳大利亚一项前瞻性研究结果显示发病率为8 %,而国内至今没有此类报道。有人推测来氟米特导致尿嘧啶核苷合成抑制,以及对各种介质和细胞活素产生抑制,导致其代谢产生的毒性产物不能及时排除体外,而直接损伤神经;还有认为是该药物引起局部血管炎,从而减少对周围神经营养而引发周围神经病变,一旦药物撤除,神经病变可在2 周左右恢复;也有报道停用来氟米特后,立即使用考来烯胺导泻可以缩短神经病变恢复时间。
患者按照药典来氟米特推荐剂量服用,一般在服用3～126d 后出现周围神经病变,表现为冷、剧痛、麻木等多种异常感觉,甚至可以有无力症状;并发现该不良反应出现的早晚与患者的年龄、性别、用药剂量都没有明显相关性。本例手足末端麻木出现在使用来氟米特5 个月后,经反复做肌电图检查确实发现神经源性损害,并同时排除了糖尿病、嗜酒史可能引起周围神经损害的疾病。患者在治疗过程中同时服用美托洛尔,该药物对周围神经没有损害,MRI 示神经脱髓鞘改变不会引起周围神经损害,也没有关于RA 引起周围神经病变的报道。患者停用来氟米特2 个月后上述症状基本消失。因此,确诊该患者周围神经病变为来氟米特所致。总之,RA 患者应用来氟米特时,注意观察,以策安全。