内容
（本文作者：内蒙古医学院第一附属医院 皇甫建等）
患儿,男,4 岁。因变声、青春发育、生长加速7～8 个月入院。患儿为早产儿,出生时阴茎、睾丸较大,入院前8 个月出现声音变低、外生殖器发育、有勃起,身高增长加速(约10 cmP年) ,体质量增加约5 kgP年,间断出现走路不稳、易激惹,故来就诊。
入院查体:BP 90/60 mm Hg(1 mm Hg = 0. 133 kPa) ,体形较同龄儿童明显偏大,身高126 cm ,体质量28 kg ,面部油脂较多,发音低沉,构音欠清晰,唇上有小胡须,喉结突出。阴毛P2 期,双侧睾丸长度均为4 cm。共济轮替试验欠佳,双侧指鼻、跟膝胫试验略欠稳准,步态略显不稳,其他未见异常。实验室检查:血、尿常规及肝、肾功能正常;空腹血糖4. 3 (参考值3. 9～6. 1) mmol/L ,血磷1. 98 (参考值0. 8～1. 7)mmol/L ;雌二醇(E2 ) 56. 48 (参考值 18. 4～73. 4) pmol/L ,睾酮(T) 15. 99 (0. 98～38. 5) nmol/L ,促黄体生成素(LH) 2. 91 (参考值 0. 1～1. 4)mU/ml ,促卵泡生成素(FSH) 1. 54 (参考值0. 4～3. 8) mU/ml ;甲状腺功能正常;促肾上腺皮质激素(ACTH) 25. 28 (参考值0 ～ 46) pg/ml , 血皮质醇(8 :00) 102. 6 (参考值138～690) nmol/L ,生长激素(GH) 9. 7 (参考值0. 06～5) ng/ml ,泌乳素(PRL) 518. 4 (参考值55～341) uU/ml ;血人绒毛膜促性腺激素(β2HCG) 0. 1 (参考值0～5) mU/ml 。
辅助检查:双手X 线正位片示骨龄提前,相当于8 岁。超声示右侧睾丸14 mm ×20 mm ×32 mm ,左侧睾丸14 mm ×21 mm ×33 mm ,实质回声均匀,肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。双侧肾上腺CT扫描未见异常。鞍区MRI 示:鞍上(垂体柄后方) 见类圆形等T1 、等T2 信号,病变边界清楚,大约6 mm ×6 mm ×7 mm ,增强扫描病变未见强化(见图1) 。患儿临床特点为性早熟表现,实验室检查提示患儿已有青春启动(T 已达正常成人水平,LH升高) ,结合鞍区MRI 特征性表现诊断为下丘脑错构瘤。由于患儿尚无癫痫发作且经济条件允许,为避免由于手术可能造成的下丘脑综合征或垂体功能减退,决定先予药物治疗,给予促性腺激素释放激素类似物( GnRHa) 曲谱瑞林(商品名:达菲林,Diphereline ; IPSEN PHARMA BIOTECH , 进口药品注册证号:H20030577 ,每支3. 75 mg) 3. 75 mg 肌肉注射,每月1 次,治疗3个月后,患儿构音清晰,走路较前平稳,易激惹情况好转,身高增长速度较前减慢(身高增长近2 cmP3 月) ,阴茎勃起次数明显减少,症状得到一定程度控制。
讨 论 下丘脑错构瘤(hypothalamic hamartoma) 并非真正的肿瘤,而是一种少见的先天性脑发育异常,又称灰结节错构瘤或下丘脑神经元错构瘤,此病临床极为罕见,是引起青春期前性早熟的原因之一,发病多在儿童早期,有报道平均发病年龄20 个月。下丘脑错构瘤有较独特的临床表现,多数在儿童早期发病,可出现性早熟、痴笑样癫痫,有些可伴有其他类型癫痫或行为异常等。测定性腺激素(主要为T 和E2 ) 皆达到青春期水平; 骨龄明显超前,一般2～3 岁时骨龄可相当于8～10岁。在婴幼儿(1～3 岁) 性早熟中,下丘脑错构瘤是最常见的病因。武学焱等回顾分析了男性性早熟26 例,为国内最大样本的报告,发现原发性肾上腺皮质增生症(CAH) 、生殖细胞瘤和下丘脑错构瘤是本组男性性早熟的主要病因。
错构瘤致性早熟的病因尚未完全明确,推测可能的机制有: (1) 肿瘤组织脉冲式分泌GnRH ,提前启动垂体—性腺轴;(2) 肿瘤压迫下丘脑组织,解除下丘脑对垂体—性腺轴的抑制作用,导致垂体分泌FSH 和LH 增多,而肿瘤本身并不分泌GnRH。下丘脑错构瘤的神经影像学也有特征表现,对于少儿,尤其是婴幼儿出现的性早熟、痴笑样癫痫,应高度怀疑为下丘脑错构瘤, 如果头部MRI 检查在脚间池或垂体柄后方出现等信号改变,注药后病变无强化,不需手术和病理检查即可诊断为下丘脑错构瘤。
对于下丘脑错构瘤的治疗已取得一些共识,错构瘤位于下丘脑,手术易造成下丘脑和垂体功能的损伤,同时,由于错构瘤不是真性肿瘤,增长速度很慢,有病例随诊多年,肿物体积可无变化,所以对于本病所致的单纯性早熟可使用促性腺激素释放激素药物治疗(GnRH) ,效果肯定,唯价格较贵,周期长(需维持治疗致正常青春发育年龄) ,如条件允许应为首选,但当发生共济失调、发作性癫痫等神经系统症状时则应考虑手术治疗。本例患儿,临床表现已得到控制,远期疗效有待进一步随访。